病例摘要：女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T36℃，P102次/分，BP

　　80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

　　化验：尿妊娩（±），Hb90g/L，WBC10.8×109/L，Plt145×109/L.

　　B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.异位妊娠破裂出血 3分

　　2.急性失血性休克 1分

　　（二）诊断依据

　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 1分

　　2.有停经史和阴道不规则出血史 1分

　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 1分

　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2分

　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 2分

　　3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.后穹窿穿刺 2分

　　2.尿、粪常规 1分

　　3.必要时内镜超声协助 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.输液，必要时输血，抗休克 1分

　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 2分

　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查

　　腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

　　编号：052

　　病例摘要：男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.心包堵塞（血心包） 2分

　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型） 2分

　　（二）诊断依据

　　BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快） 4分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKGST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变 1分

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 1分

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 1分

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 1分

　　2.超声心动图 1分

　　3.胸大片正侧位CT 2分

　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步） 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 1分

　　2.心包穿刺，心包引流 1分

　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者） 0.5分

　　4.抗生素防治感染 0.5分