病例摘要：男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。

　　平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。

　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。

　　直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。
 
　　B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 4分

　　（二）诊断依据

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 1分

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效 1分

　　3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 1分

　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 0.5分

　　5.B超、IVP提示左肾结核 0.5分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.非特异性膀胱炎 2分

　　2.泌尿系肿瘤 2分

　　3.泌尿系外伤 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天 4分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 1分

　　2.术后继续联合用药抗结核治疗， 1分

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 1分

　　编号：050

　　病例摘要：男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月，3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。

　　近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，

　　尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　1、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.右输尿管结石（尿酸结石） 2分

　　2.右肾积水，肾功能轻度受损 2分

　　（二）诊断依据

　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史 1分

　　2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛 1分

　　3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 1分

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 1分

二、鉴别诊断（5分）
 
　　1.输尿管肿瘤 2分

　　2.阑尾炎 2分

　　3.尿路感染 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.CT检查 2分

　　2.输尿管镜检查 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石 2分

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施 1分