编号：041

　　病例摘要：男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211m/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L，DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张

　　，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。

　　评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎 3分

　　2.胆囊炎、胆石症 1分

　　（二）诊断依据

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分

　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分

　　3.WBC升高，血钙下降 1分

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化道穿孔 2分

　　2.急性胆囊炎 2分

　　3.急性肠梗阻 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血尿淀粉酶 2分

　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分

　　3.腹部CT 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压 1分

　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1分

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240m，血淀粉酶2347m/L，尿淀粉酶960m/L

　　编号：042

　　病例摘要：女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　甲状腺功能亢进症（原发性） 4分

　　（二）诊断依据

　　1.有怕热多汗，性情急躁 1分

　　2.食欲增加，体重下降 1分

　　3.甲状腺肿大，突眼 1分

　　4.脉率加快，脉压增大 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯性甲状腺肿 2分

　　2.神经官能症 2分

　　3.结核，恶性肿瘤 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.颈部B超，同位素扫描 2分

　　2.T3、T4、TSH测定 1分

　　3.131碘摄取率 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.内科药物治疗 2分

　　2.必要时行甲状腺次全切除术 1分