病例摘要：女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2001年3月12日入院

　　患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.

　　查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

　　辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　急性阑尾炎 3分

　　（化脓性） 1分

　　（二）诊断依据

　　1.转移性右下腹痛 1.5分

　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 1.5分

　　3.发热，白细胞增高 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性胃肠炎、菌痢 2分

　　2.尿路结石感染 2分

　　3.急性盆腔炎 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.复查大便常规，血常规 2分

　　2.B超：回盲区，阑尾形态 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗 1分

　　2.开腹探查、阑尾切除术 2分

　　编号：048

　　病例摘要：男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。

　　　70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.上消化道出血： 2分

　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 1分

　　3.肝硬化门脉高压、腹水 1分

　　（二）诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2分

　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 1分

　　3.腹部移动性浊音（+） 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃十二指肠溃疡 2分

　　2.胃癌 1分

　　3.肝癌 1分

　　4.胆道出血 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2分

　　2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影 1分

　　3.内镜检查 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食、输血、输液 1分

　　2.三腔二囊管压迫 1分

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1分

　　4.贲门周围血管离断术 1分