近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。曾在外院就诊，服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。

　　既往有乙型肝炎史，经治而愈。

　　查体：T37.4℃，BP133/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及2×2cm肿大淋巴结。上胸部未见蜘蛛痣，腹部未见腹壁静脉曲张，肝脏触诊不满意，脾脏未触及。Murphy征（-），腹水征可疑，ALP143u/L，AST145m/L，TBIL288mmol/L，DBIL190mmol/L，A/G1.8，Hb88　g/L，WBC12×109/L，HbSAg（+）。B超：肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉处有可疑实性占位。CT：胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内未见肿瘤。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（1）诊断

　　1.梗阻性黄疸 2分

　　2.胆道肿瘤（肝门胆管癌） 2分

　　（2）诊断依据

　　1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色 2分

　　2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大 1分

　　3.B超、CT：肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁增厚及可疑占位病变 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肝胆管结石 2分

　　2.肝癌、或肝门部转移癌 2分

　　3.胰头癌或壶腹周围癌 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃十二指肠镜及造影（ERCP），观察十二指肠乳头及胆总管下段情况 2分

　　2.PTC（经皮经肝胆道造影） 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.PTCD（经皮经肝胆道引流），外引流 1分

　　2.开腹探查（切除或不切除）胆肠吻合，内引流 2分

　　备注：PTC示肝内胆管明显扩张，于肝门部左右肝管汇合部受阻，中断

　　编号：038

　　病例摘要：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L，WBC29.7×109/L，PLT246×109/L.

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断

　　1.胆总管结石 2分

　　2.并发：化脓性胆管炎 1分

　　梗阻性黄疸 1分

　　（二）诊断依据

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2分

　　2.DBIL（直胆）及WBC升高 1分

　　3.有胆囊结石二次手术史 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3分

　　2.胆道下端肿瘤 2分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.B超、CT 2分

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染措施 1分

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 2分

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石