编号：031

　　病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。

　　无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

　　实验室检查：WBC5.0′109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8mmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3mmol/L（正常值<6.00）

　　B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　梗阻性黄疸：胆总管结石 4分

　　（二）诊断依据

　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分

　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 1分

　　3.有胆囊结石病史 1分

　　4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分

　　5.B超示胆总管可疑扩 0.5分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分

　　2.影像学检查：CT、钡餐 1分

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查总胆管切开探查，引流 2分

　　2.或EPT手术 1分

　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

　　编号：032

　　病例摘要：女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

　　实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233mmol/L，BDIL141.2mmol/L.

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 环球医卫网校整理

　　梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 2分

　　胆道结石待除外 2分

　　（二）诊断依据

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅 1分

　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性 1分

　　3.B超示肝内胆管扩张 1分

　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分

　　2.胆道炎症或结石 2分

　　3.肝胰肿瘤 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.影像学检查：CT或MRI 2分

　　2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术探查切除肿瘤或引流 2分

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流 1分

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌