一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断（20分）

　　1.冠心病急性前壁心肌梗死（10分）

　　2.室性期前收缩（5分）

　　3.心功能I级（5分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）（7分）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩（7分）

　　3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音（6分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.心绞痛（8分）

　　3.夹层动脉瘤（6分）

　　3.急性心包炎（6分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化（7分）

　　2.化验心肌酶谱（6分）

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗（6分）

　　4.化验血脂、血糖，肾功，超声心动图检查（6分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流食（4）分2.溶栓治疗（发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证）、抗凝治疗（4分）

　　3.吸氧，解除疼痛、消除心律失常，有条件和必要时行介入治（4分）

　　4.保持大便通畅（3分）

　　试题10

　　病例摘要：男性，46岁。右上腹持续性疼痛2天，伴寒战、高热、黄疸，血压下降1天。2天前突然出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，并放射至右背及右肩部，伴有恶心。昨天晚上前开始出现寒颤、高热伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或黄绿色。今晨发现皮肤与巩膜黄染，尿液颜色加深。2年前曾因急性胆囊炎入院行保守治疗。患者自发病来进食少。查体：体温T39.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/min，血压80/60mmHg.神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/分，律齐。腹平坦，右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肝右肋下3cm，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC25×109/L，N86%，TBI56μmol/L，DBI41μmol/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

　　一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（20分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.临床表现：右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸、血压下降（7分）

　　2.体格检查：右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm，Murphy征阴性（7分）

　　3.辅助检查：血常规WBC25×109/L，N86%，TBIL56umol/L，DBIL41umol/L（6分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.急性胰腺炎（10分）

　　2.急性胆囊炎（10分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.肝胆B超（12.5分）

　　2.血生化检查（电解质，酸碱），肾功能（12.5分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.紧急手术解除胆道梗阻，胆道有效减压和引流（7.5分）

　　2.控制感染（7.5分）