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2010年口腔执业医师考试复习指导:实践技能病例分析:咳嗽、咳痰、腹泻

www.zige365.com 2009-12-15 11:49:58 点击:发送给好友 和学友门交流一下 收藏到我的会员中心

  实验室检查:WBC11.1×109/L(正常值4.0×109~10.0×109/L),NEU51.9%(50%~75%),Hb145g/L(男120~165g/L),血小板(Plt)334×109/L(100×109~350×109/L);血沉(ESR)49mm/1h(男<15mm/1h),C反应蛋白(CRP)11.5mg/L(正常值﹤8mg/L)。血免疫球蛋白定量(Ig):IgG28.0g/L(7~17g/L)、IgA3.91g/L(0.7~3.8g/L),IgM3.26g/L(0.6~2.5g/L),T细胞亚群:淋巴细胞数目大致正常,CD4+/CD8+比例倒置。免疫指标大致正常。肺功能提示为阻塞性通气功能障碍:1秒钟用力呼气量占预计值百分数(FEV1%pred)27.6%Pred,用力肺活量59.1%Pred,1秒率50.2%Pred,可逆试验(-),残气量3.68L,363.6%Pred,肺总量5.73L,135.5%Pred,残总比64.18%,弥散量63.3%Pred.胸部高分辨CT(HRCT):双肺可见支气管扩张,伴肺内渗出斑片影。粪便苏丹Ⅲ染色(+);血白蛋白(ALB)32g/L(35~51g/L),丙型肝炎病毒抗体(HCV-Ab)(+);腹部B超:肝剑下4.0cm,肋下3.1cm,肝回声增粗欠均匀,可见条索样回声,提示肝弥漫性病变。

  患者自婴幼儿期起反复出现慢性下呼吸道感染,痰菌培养多次提示有铜绿假单胞菌,胸部CT最终出现典型的支气管扩张表现。婴儿期即出现油脂类食物不耐受,提示存在胰腺外分泌功能不全。体检发现患者营养状态差,生长发育迟滞,生殖系统无发育。以上表现符合囊性纤维化(CF)的表现。如果患者出现包括汗液和电解质异常在内,至少2个脏器受累的临床表现,即可诊断CF.汗液中Na+、Cl-浓度在儿童大于60mmol/L,成人Cl-大于70mmol/L,可考虑诊断CF.

  汗液测定:患者汗液中Cl-达100mmol/L,而同时检测的正常成年人为27mmol/L。符合CF的诊断。

  汗液检测的方法如下:暴露右侧上肢,酒精擦洗局部皮肤,剪5cm×5cm8层纱布2片,分别浸润0.5%硝酸皮鲁卡品(毛果芸香碱)和6%硫酸镁,前者置于前臂内侧,后者置于上臂内侧。用束带固定电极片于纱布上,接通电极,阳极接皮鲁卡品纱布,阴极接硫酸镁纱布。从0.5mA开始,逐渐增加电流至4mA,维持5min,取下电极和纱布,去离子水擦洗自然风干。取预先称重之纱布,原位覆盖皮鲁卡品导入部位皮肤,以不透水贴膜封闭,30min后取下,纱布称重,计算纱布吸汗重量并用去离子水倍比稀释后3000rpm离心5min.分别测定试管中的[Cl-]和[Na+].

  CF是一种单基因常染色体隐性遗传疾病。其基因定位7q,编码CFTR(囊性纤维化跨膜调控子)蛋白。白种人中70%突变为ΔF508,已发现突变类型达800余种。但是国人病例中9例经基因测序,无一例为ΔF508突变,均为少见突变。值得注意的是突变类型与临床症状严重程度没有明显联系。在白种人中的基因携带率1/25,活婴患病率1/2500,而夏威夷基因筛查发现亚裔CF发病率仅为1/9万。截至2006年,有人报告的国人CF患者不超过20例。

  上皮功能障碍引起了离子转运功能异常。CFTR的基因结构是由1480个氨基酸组成的跨膜蛋白。其功能为:由cAMP调控的ATP介导的Cl-通道,同时也是其他离子通道的调控子,对钠离子通道有抑制作用。在气道上皮中,正常的离子转运模式是钠通道从腔内吸收钠离子。CF时由于氯通道的缺失或功能障碍,向膜外的分泌减少,膜内外的负向电位差增大,钠的重吸收增加,减少了黏液中的水和盐的成分,并耗竭了总纤毛液,使气道中的黏液不能在纤毛摆动和咳嗽时被正常清除。因而出现反复慢性气道感染,最终导致支气管扩张,由于受累的部位不同,还可以出现胰腺外分泌功能不全、肠功能紊乱、汗腺功能异常及泌尿生殖功能障碍等多系统损害。

  本病目前尚没有特效治疗。截至2006年已完成或进行中的CF基因治疗临床研究共有21项,均中止于1期或2期。呼吸道上皮基因转入的可行性已被反复证实,其安全性在大部分试验中也得到肯定,但是如何使治疗基因更有效的转入并更持久的表达,成为研究的前沿课题和难点。目前的治疗主要是对症支持治疗包括吸入支气管扩张剂、黏痰溶解剂,必要时应用静脉抗生素抗感染,胸部理疗,肺部体位引流等;同时辅以高蛋白、高热量营养支持,胰酶促进消化。目前在良好的预防和治疗下,患者寿命可达40岁以上。另外CF的患者中可以有15%~20%合并变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)。

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