入 院 病 历

　　主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。

　　现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按“上感”处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于38.5～39℃。胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。今日收容入院。

　　过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。

　　系统回顾

　　五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。

　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

　　消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

　　内分泌系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。

　　外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。

　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史 生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16（6/28） ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。

　　家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。

　　体 格 检 查

　　一般情况 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa.发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。

　　皮肤 色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 .

　　淋巴结 浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。

　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。

　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。

　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

　　口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。

　　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。

　　胸部 右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。

　　肺部 视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。