护士考试辅导:神经专科护理记录单临床应用研究(08/11/10)

3　讨　论

3.1　神经专科护理记录单的应用，体现了护理工作内涵，能全面真实、动态反映出整个病情变化和系统观察及处理经过情况。能快速提高专科护士临床观察、综合分析、判断能力，使每个护士都可以了解他们已经为病人做了什么，还需要做什么。更好地为医生做好前哨工作，为病人提供最佳优质服务。以前临床护理观察因护士的资历、经验及学识水平不同，很难体现出病人的真实病情，特别是神志判断方面(虽然基础护理学对意识障碍的类型均有准确的定义，但在临床应用时，有时却难以准确的判断出意识障碍的类型)大部分医院的护士，非专科护士或二级医院以下护士很难准确的评估。在进行医院分级管理检查时，发现有相当多护理记录上有诸如“神志清楚但嗜睡”“患者神志不清，压眼反射存在”等叙述。使人看了后难以了解病人意识状态到底如何?病人健康问题与护理诊断和措施不符合的现象时有发生。我院自制的神经专科护理记录单观察项目齐全，设计科学、先进、实用。有客观的评定标准及临床意义，护士运用起来直观、方便，可操作性强，书写统一规范。同时通过观察评估出的健康问题，采取措施后的效果评定。体现了护理程序在危重病人身上的应用。并通过记录反应出护士的评估、诊断及处理能力、理论依据是否相一致。有利于护理科研、经验总结及临床教学。值得推广，借鉴。
3.2　临床护理观察记录也是分析医疗事故的参考资料，在发生医疗纠纷时，有时甚至作为法律上的依据，依据其中观察记录来判断是非［2］，通过我院自制的神经专科记录单的实施，可保证与医生临床判断一致。(因意识障碍的评定方法均采用的是格拉斯哥昏迷评分标准为模本)同时可提高临床护理观察质量，从抽查的110份护理记录中示：书写合格率达98.5%，护理诊断与健康状况符合率达98%，护理措施实施率达100%，无一例因护理观察失误或不及时，或记录不符而发生医疗护理纠纷，提高了整体护理临床业务水平。
川北医学院学报 2000年第4期第15卷李隆珍　胡定伟
(收稿日期：2000-09-27)

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