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姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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照 片
（大一寸） |
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国籍地区 |
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学历 |
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学位 |
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所学专业 |
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毕业院校 |
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专业名称 |
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毕业时间 |
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专业技术职务 |
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专业工作年限 |
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工作单位 |
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手机号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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报考专业 |
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通 过 科 目 |
2008年报考科目 |
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工 作 简 历 |
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起 止 年 月 |
单 位 名 称 |
从事何种专业工作 |
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一、填表注意事项：
1.此表由考生在完成网上报名后，用A4纸直接下载双面打印，交单位审核盖章。
2.此表“单位审核”栏由单位填写。单位对报考者所填内容，提交的材料（含照片）等是否真实进行审核确认，加盖公章。
3.考生对提交材料的准确性负责，网上确认(网上缴费)的报名信息不得自行修改。
4.“手机号码”栏为必填项，所填号码必须能接收考务短信。
二、报名必须提交如下材料：
1.此表一式一份；
2.提交本人身份证和学历（位）证书的原件及复印件一份；
3.近期大一寸彩色同版免冠证件照片2张，点贴在身份证复印件空白处；
4.符合报考条件中第（二）条第1-3款者还须提交药师及相关初级资格证原件和复印件一份。
以上所附材料原件核对后退回，复印件均须用A4纸复印并加盖验印公章，由验证人签名。
三、声明：
我填写和提供的材料真实准确，符合报考条件，本表所填的内容与网上报名内容相一致，否则，我愿负由此引起的责任。
报考者（本人签名）：
200 年 月 日
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单
位
审
核 |
经审核，该同志所提供的学历、资历真实、准确，具备报考中级条件。
单位盖章
经办人签名： 年 月 日 |
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考
试
机
构
审
核
意
见 |
单位盖章
经办人签名∶ 年 月 日 |
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考试
时间 |
2009年3月28日 |
资格证书编号 |
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发
证
机
关
意
见 |
（盖章）
年 月 日 |
