［摘要］  目的  探讨有效抢救急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）的方法。方法  积极彻底洗胃，合理、有效地应用解毒剂及复能剂，同时进行密切观察与护理。结果  56例急性重度有机磷中毒抢救成功51例，成功率91.1%；死亡5例，死亡率8.9%。结论  系统的内科治疗可提高急性重度有机磷中毒患者治愈率，降低死亡率及并发症发生率，严密的病情观察及护理是抢救成功的关键。
   
　　［关键词］  有机磷；中毒；护理
   
　　有机磷农药可通过呼吸道、消化道及皮肤黏膜接触而进入体内，在体内与胆碱酯酶结合为磷酰胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，而使神经触突处乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经过度兴备，最后转为抑制，从而出现一系统中毒症状。急性重度有机磷中毒（ASOPP）是临床常见的急症。多数患者病情凶险，变化迅速，若处理不及时容易引起死亡。我国每年发生人数约5～7万人，死亡率达10%以上［1］。ASOPP患者能否有效迅速地清除体内毒物，及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酶复能剂是抢救的关键。2002年1月～2005年11月，我科收治ASOPP患者56例，现总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组56例中，男18例，女38例，年龄19～81岁，平均（28.8±20.8）岁。氧化乐果中毒9例，敌敌畏（ddvp）中毒26例，辛硫磷中毒8例，辛硫磷和敌敌畏混合中毒8例，氧化乐果和辛硫磷混合中毒5例。均经口服中毒，服毒量30～500ml，平均（150±40）ml。服药后30min就诊45例，1h内就诊7例，另4例服毒时间不详。入院多数呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小，全身湿冷，呼吸微弱，全部患者胆碱酯酶显著下降，55～429u/L（光电比色法，正常值4500～10000u/L），均符合急性重度有机磷中毒的诊断标准［2］。

　　1.2  治疗方法  56例ASOPP患者均采用彻底洗胃、导泻、静脉应用阿托品、解磷定注射液、输液、利尿，根据病情予以给氧、吸痰、应用抗生素和呼吸兴奋剂等综合治疗。

　　2  结果

　　56例急性有机磷中毒抢救成功51例'成功率91.1%；死亡5例'死亡率8.9%。

　　3  护理

　　3.1  急救与护理

　　3.1.1  基础生命支持  ASOPP患者入院时即出现呼吸、循环衰竭，首先给予基本生命支持，维护呼吸、血压，才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒呼吸道分泌物多，应用早期彻底清理呼吸道，开放气道，必要时用口咽通气道，才能有效改善通气、换气，纠正缺氧。
3.1.2  尽早彻底洗胃 
（1）无论患者中毒时间多长均应洗胃。过去认为口服中毒4～6h毒物基本吸收，洗胃的意义不大。但目前认为，有机磷口服后，一部分残留在胃黏膜皱襞内，毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃，毒性会增加，故主张口服中毒一律洗胃。
（2）常见的洗胃液有2％碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏。高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强。在紧急情况下毒物性质难以肯定时，应用大量清水或生理盐水。洗胃液要掌握适宜的温度，以30℃～35℃为宜，过高过低均可加重患者病情及不适。
（3）采用用天津市同业科技发展有限公司生产的SC-Ⅱ型全自动洗胃机洗胃。该机具有结构合理、造型轻巧、安全可靠、操作方便的特点。每次进胃的液量可控制在400～500ml，灌洗量少，胃反流致窒息，也易将毒物驱入肠道而加重中毒。该机还可由点动液量平衡键来调节进胃的液量，在洗胃结束前点动液量平衡键2～3次，更能有效清除残留胃内的液体。该机配套的胃管腔粗（内径6～7mm，外径8～10mm），管壁柔软，透明，1端孔和4个侧孔的优点。改变传统插入深度，即测量耳垂至鼻尖再到剑突约45～55cm［3］，在传统方法基础上延长10～15cm［4］，即插入达55～70cm。延长胃管插入长度可使胃管顶孔达胃窦部，侧孔全部在胃内，无论患者取何体位，均可使洗胃液出入快而畅通，洗胃时间短，胃内残留液少，对胃黏膜刺激损伤小，不良反应轻，并发症少［5］。
（4）洗胃取左侧卧位，头低位转向一侧，插入胃管前注意取出义齿。第一次洗胃结束后胃管内注入解磷定1～2g，夹闭胃管30min使复能剂与残留的有机磷结合起来而解毒。
（5）导泻洗胃结束后，遵医嘱给予20%甘露醇灌注，也可灌50%硫酸镁150～250ml导泻。但肾功能不全或昏迷者不宜采用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制作用，再加上抢救时应用大量阿托品使胃肠蠕动受抑制，使导泻液在肠内停留时间较长，加重镁离子的吸收，又导致中枢神经和呼吸中抑制，造成及加重呼吸衰竭。

　　3.1.3  合理应用解毒剂  在抢救和洗胃的同时迅速建立两条稳妥的静脉通道。均采用一次性使用静脉留置针（Y型）20GA×1.16IN及其配套的6cm×7cm的贴膜。一条供静注阿托品。阿托品能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是有效的副交感神经拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状［7］，并通过血脑屏障兴奋呼吸中枢，对抗有机磷中毒时引起的中枢抑制。另一条供静脉滴注解磷定及其他抢救药物。解磷定是胆碱酯酸的复活剂，早期应用能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基，从而恢复酶的活性；并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外，从而解除烟碱样症状［7］。因其半衰期为2h，故需反复给药，根据有机磷肠肝循环原理，不断有新的胆碱酯酶磷酰化，复能剂一般用1～3天，q6h，每次1g。

　　3.2  观察与护理

　　3.2.1  洗胃过程的观察 
（1）严密观察生命体征、瞳孔、意识，及时清除口鼻分泌物，确保呼吸道通畅。
（2）观察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量过多而引起反流致窒息，观察出胃液是否为血性液体。本组有2例有胃溃疡病史，在洗胃接近尾声时引起少量血性液体，即中止洗胃，观察对症处理后未再出血。
（3）在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及时清理、清洗，以防止再吸收中毒。

　　3.2.2  对留置胃管的观察  洗胃结束、患者相对稳定时，留置普通胃管接胃肠减压引流'要妥善固定放置，以防患者自行拔管引起意外。在引流的过程中注意观察记录引流液的颜色、量，以及是否有有机磷农药的特殊气味，这对决定是否再次洗胃有重要作用。

　　3.2.3  阿托品的观察  阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，阿托品的应用应早期、足量和维持足够的时间为原则。早期给予阿托品5～10mg，隔5～10min给1次，连续给药达阿托品化后逐步减少药量和延长用药间隔时间。阿托品化后变传统间断静注阿托品为持续微量泵泵点，可使单位时间内用药量稳定。药物作用、给药速度和消除速度达到平衡，可使血药浓度稳定［9］。判断阿托品化：
（1）瞳孔较前散大并不再缩小（d=5mm）；
（2）颜面潮红，皮肤干燥，口干，腺体分泌减少。
（3）肺部湿啰音显著减少或消失；
（4）意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，轻度烦躁不安；
（5）心率达120～140次/min，四肢末梢由冷变暖。本文抢救成功的51例均在1.5～6h之间达阿托品化。阿托品化时阿托品剂量已接近正常，在观察阿托品化的同时要特别注意阿托品中毒的表现，如果高热达40℃，无汗'脉搏大于160次/min，烦躁不安，甚至出现狂躁、谵妄、幻觉等精神症状，瞳孔明显散大，对光反射迟钝或消失，应警惕阿托品中毒，及时报告医生予以处理。还要详细记录用药时间和剂量，防止因剂量不足致病情反复，而影响预后。

　　3.2.4  胆碱酯酶复能剂的观察  解磷定应与阿托品同时应用，大剂量时有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压增高等不良反应。剂量过大可使神经肌肉接头失去极化，引起暂时性呼吸抑制反应。注意观察外漏时可刺激组织，解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解为剧毒的氰化物。

　　3.3  基础护理

　　3.3.1  心理护理 
（1）服毒患者多由于心理因素，经济因素造成情绪低落而产生轻生念头，一旦神志清醒，情绪波动对疾病恢复会产生不良影响。积极主动与其交流，了解服毒原因，耐心劝导，帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气，向患者家属说明药物治疗同时可能引起的副作用，使其配合。
（2）患者治疗期间，病房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张，使其产生强烈的复杂恐惧心理，解释治疗的重要性，强调预后良好，树立战胜疾病的信心，通过控制环境温度、光线、噪音，尽可能创造舒适环境，保证其充分休息。
（3）患者口干咽痛，导致患者语言交流障碍，通过细心观察表情、手势、眼神，了解其需要，或通过提供纸笔、日常图片、实物等增加沟通方式，多与患者谈心，播放喜欢的音乐，消除不良情绪，配合治疗。对极度烦躁不配合者可用镇静药，使其处于安静状态。