09年卫生职称考前辅导:埋藏式心脏起搏器植入术的临床护理进展(09/2/17)
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3.3 严密观察患者生命体征及病情变化 术后每6h测1次体温，一般4天可有低热，体温37.1℃～38.0℃。于3～4天体温均恢复正常，体温正常后改为每12～24h测1次，脉搏与心率每30min测1次，术后正常情况下，脉搏与起搏频率是一致的，若出现不一致时，即刻描记心电图，据报道［10］心电图提示有房性早搏、室性早搏两种类型，应及时报告医生，脉搏与心律平稳后则每2h测1次，测14次后改为2次/d，每小时测血压1次。正常时第2天改为每8h测1次。
3.4 饮食与排便的护理 嘱患者用高蛋白、低脂、易消化的粗纤维食品，目的是使患者术后营养得到充分保证，且防止便秘，为此凡是平日大便较干燥的患者均在术后饮用适量番泻叶水汁，据报道［10］13%患者不习惯床上排便而引起便秘，其中50%患者应用药物才缓解。
4 并发症的观察
4.1 出血与感染 起搏器安置术后的血肿和感染是较常见的严重并发症，术中止血不佳、组织损伤严重、没有消灭死腔及伤口部位处理不当等是引发出血的主要原因［11］，所以医生缝合完毕之后，要迅速包扎伤口并用沙袋压迫8～12h，每天换药1次，期间要严密观察是否有渗血现象及感染情况，如发热明显或持续时间长且伤口疼痛，则考虑局部感染。在切口护理中必须保证无菌操作，据报道切口出血、血肿及血气胸通过引流、加强抗感染等对症治疗后均无严重后果发生［11］。因而为预防此类并发症的发生，术后早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落应及时更换。应用圈式棉垫可降低起搏器安置术后血肿发生率［12］，严格的无菌环境和无菌操作是预防永久性起搏器围手术期囊袋感染的决定性因素［13］。
4.2 电极脱位 是心脏起搏器植入术后常见并发症之一，据报道90%的电极脱位发生于安装术后1周内［14］。电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不足。患者可有不同程度的不适感，严重的起搏器依赖患者可能会重新出现黑矇、眩晕等症状。信号间断出现，心电图表现为无脉冲信号也无心室激动波，仅有低于起搏频率的自搏心律或有脉冲信号而无有效起搏波［15］。也有报道在心电监测中发现平卧位起搏感知功能良好，唯左侧卧位或左肩前上移动立刻发生晕厥，心电图示完全房室传导阻滞，有起搏信号而无夺获起搏的少见远期电极脱位的表现［16］。因此，应针对性地给予预防处理，心脏起搏器运用于临床早期采用平直的柱状电极，因不易嵌顿在肌小梁内，故脱位的发生率甚高。近年来采用心室翼状电极和心房丁型电极预防电极脱位，因翼状电极尖端植入右心室不能稳固地嵌入肌小梁，心房电极易定位于右心耳部减少了电极脱位的发生率［14］。遇有心内膜病变严重或高龄患者，心肌小梁间隙大者，经反复多次电极定位不牢固者，可采用螺旋电极或心外膜电极，以防脱位［17］，术后1周内使患者处于起搏状态，如果患者自主心律较快，超过起搏心律则把起搏电律调至超过自主心律，使其完全起搏，有利于电极端刺激心内膜产生炎症水肿，水肿消失后形成纤维化，牢牢包裹着电极，避免脱位［18］。护理上选择正确卧位，预防电极脱位，卧位对于手术的成功特别重要，因心内膜电极头插在右心室的肌小梁内，结合血流动力学的分析，导管电极端金属重力和克服血流浮力的影响，患者取平卧或左侧卧位最适宜，有取右侧卧位出现电极脱位，患者出现头晕、胸闷不适，心电图示有脉冲信号而无心室激动波，心率减慢，迅速恢复左侧卧位后好转的报道［15］，一般24h内限于平卧或左侧卧位，此时心内膜组织水肿消失，细胞及纤维蛋白渗液逐渐形成纤维包裹，此时电极嵌顿具有稳定性，再过于制动弊多利少。通常让患者术后绝对卧床3～7天［19］，长时间卧床对患者来说会给患者增加不同程度的痛苦，患者感觉腰背酸痛，难以忍受，有的不习惯卧床大小便，致腹部胀气，腹痛便秘，食欲减退并产生烦躁心理［20］。为此施雁等［21］报道采用固定手术侧肩关节的方法，患者术后6h可取半卧位，24h下床活动，减轻因生活习惯改变而引起的不适，也未出现电极脱位现象。 |
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