［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎

　　2. 胆囊炎、胆石症

　　（二）诊断依据

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化道穿孔

　　2.急性胆囊炎

　　3.急性肠梗阻

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血尿淀粉酶

　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定

　　3.腹部CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压

　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　19：梗阻性黄疸－胆总管结石病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院

　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常

　　实验室检查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石

　　（二）诊断依据

　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

　　3.有胆囊结石病史

　　4.实验室检查有轻度黄疸所见

　　5.B 超示胆总管可疑扩大

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

　　三、进一步检查（4分）

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流

　　2.或EPT手术

　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石