简要病史:男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断:溃疡病穿孔。
问诊内容(13分)
一、现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问。(8分)
①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(2分)
②剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及伴发症状。(2分)
③饮食、睡眠、二便及体重变化情况。(2分)
④近日上腹部症状有无加重。(2分)
2.诊疗经过。(2分)
①“胃痛”诊疗情况。(1分)
②X线诊断和胃镜检查所见。(1分)
二、相关病史(3分)
1.有无高血压、胃肠疾病及家族史。(1分)
2.有无胆道疾病史。(1分)
3.有无药物过敏史。(1分)