陆某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。表情淡漠，反应迟钝，言语清，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额前低密度灶。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：陆某某 性别：男   

　　年龄：65岁 民族：汉

　　婚况：已婚 职业：退休

　　主诉：无力一天伴言语不利，记忆力减退。

　　现病史：患者昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。为作进一步治疗，收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。

　　刻下：记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差……

　　既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

　　个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。

　　过敏史：否认药物及食物过敏史。

　　婚育史：配偶体健，子女健康。

　　家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。

　　体格检查：

　　T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.

　　整体状况：神志清，精神可，体态偏胖，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

　　头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

　　二便及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

　　专科检查：神清，表情淡漠，反应迟钝，言语不利，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（—），全身皮肤针刺觉无异常。

　　实验室检查：头颅 CT：右额前低密度灶。

　　中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化精微，停滞内生痰湿。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，清窍受蒙，痹阻脉络，故症见记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。其舌暗淡，苔白腻，脉弦滑为风痰瘀血，痹阻脉络之象。

　　西医诊断依据：1.无力一天伴记忆力减退，言语不利。

　　2.表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，言语不利。

　　3.头颅CT：右额前低密度灶。

　　4.有高血压病史。

　　初步诊断：

　　西医诊断：脑梗塞

　　中医诊断：中风

　　风痰阻络

　　治则：祛风除痰，宣窍通络

　　方药：解语丹加减

　　半夏10g 茯苓30g 白术15g 胆南星10g

　　全蝎10g 天麻10g 白附子10g 丹参 30g

　　远志 10g 菖蒲10g木香5g羌活10g

　　甘草5g

　　水煎服

　　签名：

　　西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林25mgQD PO