2010临床执业医师实践技能题库:外科打结法、剪线和拆线

　　（四）打结注意事项1.无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向必须相反，否则易打成假结而松动。
　　2.打结时，两手用力点和结扎点三点应在—条直线上，如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线脱落。在收紧线结时，两手用力要均匀，如果一手紧—手松，则易成滑结而滑脱。
　　3.根据打结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，打结前用盐水浸湿可增加线的韧性及摩擦力，既易拉紧又不易折断。打结时，必须顺着线的穿行方向用力拉紧，否则极易折断结扎线。
　　4.深部打结时，因空间狭小而使两手难以同时靠近结扎处，此时可以在打结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的示指在近结扣处反向推移，均匀用力收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。
　　5.结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血；疝囊高位结扎是为了封闭疝门，阻止疝内容物疝出；输精管结扎是为了阻止精液的移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎，助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端稍翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，形成方结，再剪线。
　　手术进行过程中的剪线就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，“顺、滑、斜、剪”：将剪刀近尖端顺着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜45°左右剪线，遗留的线头较为适中（2~3mm）。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些，如丝线留2~3mm，羊肠线留3~5mm，钢丝线留5~6mm并将钢丝两断端拧紧，肠线或尼龙线留5~10mm，皮肤缝线留0.5~1cm为宜。线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。
　　第三节外科拆线
　　只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时（如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等）拆除缝线的操作过程。拆线时应注意不使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免招致细菌污染。缝线的拆除时间应结合切口部位、局部血液供应情况、病人的年龄及营养状况、切口的大小与张力等因素综合考虑来决定。一般来说，头、面、颈部切口在术后4~5日拆线；下腹部、会阴部6~7日；胸、上腹、背、臀部7~9日；四肢10~12日（近关节处还可适当延长一些）；减张缝合14日。有时可先采用间隔拆线；已化脓伤口应立即拆线；青少年病人可适当缩短拆线时间；年老、营养不良、糖尿病病人可延迟拆线时间。拆线具体方法是首先按换药的方法常规消毒切口区域，左手持镊子将线结轻轻提起，右手将微微张开的线剪尖端插入线结与皮肤之间的间隙，平贴针眼处的皮肤将线剪断，然后，快速轻巧地将缝线朝剪断侧拉出，这样就可以避免拉开切口、病人不适或皮下污染。最后用酒精棉球消毒切口，再盖以无菌纱布、胶布固定。

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