五、胸 部
胸部是指颈部以下和腹部位以上的区域。前胸较短，背部较长。胸部检查应在温暖和光线充足的环境中进行，被检查者采取坐位或卧位，尽可能暴露全部胸部。然后按视、触、叩、听的顺序进行。先检查前胸和侧胸部，再检查背部。应尽量减少患者变动体位的次数。
（一）胸部的体表标志
胸部体表的一些骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用描述体征的位置和范围，还可以用于记录穿刺或手术的部位，因此掌握这些体表标志十分重要。
1.主要自然陷窝
1）腋窝（左、右） 为上肢侧与胸壁相连的凹陷
2）胸骨上窝 为胸骨柄上方的凹陷部，正常人气管位于其后。
3）锁骨上窝（左、右） 为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺肺尖的上部。
4）锁骨下凹（左、右） 为锁骨下方的凹陷部、下界为第3前肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
2.主要骨骼标志
1）胸骨上切迹 位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。
2）胸骨柄 为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则于胸骨体相连。
3）胸骨角又称Louis角 为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2肋软骨连接。
4）肋骨 共12对，肋骨除锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁扪及。第11和12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋。
5）肋间隙 为两个肋骨之间的空隙。
6）剑突 位于胸骨体下面，呈三角形，其底部与胸骨体相连。
7）肩胛骨 位于后胸壁第2～8肋骨之间。肩胛骨呈三角形，其下部尖端为肩胛下角。被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志。或相当于第8胸椎的水平。
8）肋脊角 为12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域。
3.人工垂直划线标志和分区
1） 前正中线 为通过胸骨正中的垂直线。即胸骨柄上缘的中点到剑突中央的垂直线。
2） 锁骨中线（左、右） 为通过锁骨的肩峰端与胸骨端中点的垂直线。
3） 胸骨线（左、右） 为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
4） 腋前线（左、右） 为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下垂直线。
5） 腋后线（左、右） 为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下垂直线。
6） 腋中线（左、右） 为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
7） 肩胛线（左、右） 为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。
8） 后正中线 为通过脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。
9）肩胛上区（左、右） 为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。
10）肩胛下区（左、右） 为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
11）肩胛间区（左、右） 两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
12）肩胛区（左、右） 为肩胛冈以下肩胛下角以上、肩胛骨内缘以外的区域。
（二）胸壁检查方法
胸壁检查主要通过望诊和触诊进行。应注意胸廓形态有无异常或畸形，以及皮肤、血管、肌肉和骨骼的情况。重点检查以下内容：
1.视诊
1）胸廓形态
（1）正常人胸廓两侧基本对称，额状面呈椭圆形。双肩对称，锁骨前突，锁骨上下凹陷。成人胸廓前后径与左右径之比为1∶1.5.
（2）异常胸廓常见有：
扁平胸：胸廓扁平，前后径不到左右径的一半。
桶状胸：胸廓前后径增加，前后径与左右径几乎相等，或超过左右径，呈圆桶状。
佝偻病胸：多见于儿童，由佝偻病所致。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。
脊柱畸形引起的胸廓改变：由于脊柱严重前凸、后凹、或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。
胸廓一侧变形或局部隆起：由于一侧胸腔大量积液或主动脉瘤等，使胸廓局部膨隆。
2）胸壁皮肤 注意胸壁皮肤是否苍白，有无出血点和黄染。正常胸壁静脉不易看见，看到胸壁静脉必须检查血流方向。找一根上下走行较直无侧支的静脉，用食指和中指压迫血管并分别向两侧推移，使两手指之间一段缺血塌陷，然后放松压迫上端血管的手指。如血管迅速被血流充盈，证明血流由上而下，可能有上腔静脉阻塞。反之，如放松压迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，说明血流由下而上，提示下腔静脉阻塞。
2.触诊
1）水肿 仰卧位时，水肿往往在背部。用手指轻压皮肤，可见到凹陷性水肿。
2）皮下气肿 气体积存于皮下组织称为皮下气肿，以手按压皮肤，能感到气体在皮下组织中移动，有类似握雪的感觉。
3）压痛 正常情况下胸廓无压痛。如有压痛，注意有无肋骨骨折、胸壁软组织炎等疾病。
（三）乳房检查方法
1.视诊 正常儿童和男子乳房较小，乳头位于锁骨中线第4肋间隙处。正常女性乳房在青春期逐渐增大呈半球状，乳头较大呈圆柱状，乳头和乳晕色泽较深。1）对称性正常女性两侧乳房基本对称。
2）乳房皮肤 注意皮肤颜色、有无瘢痕、色素沉着和溃疡等。
3）乳头 乳头的位置大小是否对称及仔细检查乳头是否有分泌物。
2.触诊 被检查者取坐位，两臂下垂或双手高举过头或双手叉腰。先查健侧，再查患侧。检查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，作旋转式来回滑动。检查左乳房从外上开始顺时针方向进行；检查右侧乳房则沿逆时钟方向进行。为了记录异常发现的部位，以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为外上、外下、内下、内上四个象限。检查时还应注意其硬度和弹性，有无压痛及包块。
（四）肺和胸膜检查方法
1.视诊 呼吸运动是通过膈肌和肋间肌的活动完成。正常成人男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部和腹壁动度较大，形成腹式呼吸。女性呼吸则以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸。
检查时应注意呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律、并注意胸两侧呼吸运动是否对称。
2.触诊
1）胸廓扩张度 一般在胸廓前下部检查，因为该处呼吸运动度最大。检查者双手置于被检查者胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，手掌和其余4手指置前侧胸壁。嘱被检查者作深呼吸，比较两手的动度。
2）语音震颤 语音震颤是受检查者发出声音，声波沿气道传到肺泡，并通过胸壁使检查者的手掌感到震动，故又称为触觉语颤。
检查方法：检查者将双手掌尺侧缘放在胸壁的对称部位，然后嘱受检查重复发出“yi”的长音，或者发出“1、2、3”，比较两手掌感受的震颤。语音震颤的强弱受到发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄以及气道通畅程度的影响。男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。
3）胸膜摩擦感 正常人胸膜腔内有少量液体起润滑作用，故呼吸时胸壁扪不到摩擦感。胸膜炎症使表面粗糙，当被检查者呼吸时检查者可用手掌触诊，若有皮革相互摩擦感觉，称为胸膜摩擦感。一般在胸廓前下侧部容易触及，因为该处胸廓活动度最大，深吸气末尤其明显。
3.叩诊
1）叩诊方法 受检查取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀。检查顺序为从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
（1）间接叩诊 检查者以左手中指为板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行。但在叩肩胛区时，板指可以与脊柱平行。叩诊用右手中指指端叩击板指第2节指骨前端，每次叩2～3次。叩击力量需均匀，轻重适当。
（2）直接叩诊 检查者将右手2～4指并拢，以其指腹对胸壁进行直接拍击，以了解不同部位的声音改变。
在叩诊时应进行上下、左右对照。叩诊主要是腕关节和掌指关节运动，肩关节和肘关节应尽量不动。
2）正常胸部叩诊音 叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄、以及邻近器官有关。正常肺叩诊音为清音，但各部位略有不同。前胸上部较下部稍浊；左上肺叩诊较右上肺叩诊稍浊；左侧心缘稍浊；左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音；右下肺受肝脏影响叩诊稍浊；背部较前胸稍浊。
3）肺的叩诊
（1）肺尖部 叩诊方法：自斜方肌前缘中央开始，逐渐叩向外侧和内侧，直至清音变浊为止。正常人其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。两者之间距离即肺尖的宽度，正常为5～6cm.
（2）肺前界 正常人右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4至第6肋间隙处相当于心绝对浊音界。
（3）肺下界 正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10肋间隙。
（4）肺下界移动度 相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检查者作深吸气并且屏住气，同时向下叩肺下界，做一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气，并且屏住，再叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度6～8cm.
4.听诊 受检查者取坐位或仰卧位，口微张开以免空气通过口唇发出声音，保持呼吸均匀。从肺尖开始由上而下、从前胸到侧胸再听背部，应左右、上下进行对比。发现异常时可嘱受检者深呼吸或咳嗽再听诊，注意有无变化。
1）正常呼吸音
（1）支气管呼吸音 为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的“ha”的声音，该声音吸气相短呼气相长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。
（2）肺泡呼吸音 为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡的这种弹性变化和气流的移动形成肺泡呼吸音。肺泡呼吸音很像上齿咬下唇吸气时发出的“Fu”的声音，为一种柔软吹风样性质，该声音吸气相比呼气相声音较响，音调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。
正常人的肺泡呼吸音的强弱与呼吸深浅、肺组织弹性大小、胸壁厚薄以及受检查的年龄性别有关。肺组织较多且胸壁较薄的部位肺泡呼吸音较强，如乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，而肺尖和肺下边缘则较弱，矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者为弱。男性肺泡呼吸音较女性强。儿童肺泡呼吸音较老年人强。因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人肺泡缺乏弹性。
（3）支气管肺泡呼吸音 又称混合呼吸音，兼具支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音与肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音与支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音。其他部位听及支气管肺泡呼吸音提示有病变存在。
2）语音共振 语音共振与语音震颤产生机制与检查方法相似，但前者凭听觉感受，后者凭触诊感受的振动，故前者更为灵敏。语音共振检查时嘱受检查者发出“yi”长音或发出“1、2、3”，同时用听诊器听语音，听诊时应上下左右比较。正常人听到的语音共振音节含糊难辨，语音共振增强时强度和清晰度均增强。若受检者用耳语发音，用听诊器可以在胸壁上听到极微弱的音响，称为耳语音。
5.异常呼吸音
1）异常肺泡呼吸音
（1）肺泡呼吸音减弱或消失 可在局部、单侧或双肺出现。肺泡呼吸音减弱或消失可见于肺泡通气量减少、气体流速减慢或呼吸音传导障碍。
（2）肺泡呼吸音增强 双侧肺泡呼吸音增强是肺泡通气量增强或气体流速加快所致。单侧肺泡呼吸增强见于单侧肺部病变引起呼吸音减弱，而健侧肺可以代偿性增强。
（3）呼气音延长 肺泡弹性回缩力减弱或下呼吸道阻力增加造成呼气延长。
（4）粗糙性呼吸音 支气管粘膜水肿或炎症，使内壁不光滑或狭窄，气流通过不畅所形成。
（5）断续性呼吸音 肺部局部的炎症或支气管狭窄，气体不能均匀地进入肺泡，可引起呼吸音断续，有不规则的间歇，又称齿轮样呼吸音，多见在肺尖，由肺结核或肺炎引起。但在寒冷、疼痛或精神紧张时，呼吸肌发生断续的不均匀收缩，也可听到断续性肌肉收缩附加音。但后者与呼吸运动无关，应与断续性呼吸音鉴别。
2）异常支气管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸者，或称管状呼吸音。常见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。
3）异常支气管肺泡呼吸音 若正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音即为异常支气管肺泡呼吸音，系由于肺实变区与正常肺组织掺杂或者肺实变区被正常肺组织遮盖所致。
6.啰音啰音是呼吸音之外的附加音，分为干啰音和湿啰音两种。
1）干啰音 干啰音由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道所发出的声音。病理基础为气道粘膜充血水肿、分泌物增加、平滑肌痉挛、管腔内异物、肿瘤、肉芽肿以及管壁外淋巴结或肿瘤压迫等。
干啰音在吸气相与呼气相都能听到，但呼气相尤为明显，持续时间较长，声音响度和性质容易改变，部位也易变换。低音调的干音称为鼾音，如同熟睡中的鼾声，多发生于气管或主支气管。高音调的干啰音起源于较小的支气管或细支气管，类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，通常称为哮鸣音。
2）湿啰音 湿啰音是由于气流通过气道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音，故称水泡音。也有认为是气道因分泌物粘着陷闭后，在吸气时重新张开所发出的声音。
湿啰音多见于吸气相，也可见于呼气早期，时间短暂，连续多个，部位较恒定，性质不易变化，中小水泡音可以同时存在，咳嗽后可出现或消失。
湿啰音的响度与病变周围组织对声音传导性有关。如肺实变或空洞共鸣，湿音便响亮；如病变周围有较多正常肺组织，啰音响度便减弱。
湿啰音可分为大、中、小水泡音。大水泡音发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期。中水泡音发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期。小水泡音发生于小支气管，多在吸气后期出现。捻发音是一种极细而又均匀一致的湿音，多出现于吸气末，如同用手指在耳旁搓捻一束头发所发出的声音。系细支气管壁或肺泡壁因分泌物粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气所发出的声音。但深呼吸数次或咳嗽后，便会消失。
7.异常语音共振 语音共振增强或减低的临床意义同语音震颤增强或减弱。嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。在病理情况下，根据听诊音的差异可分为支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音。
8.胸膜摩擦音 正常胸膜表面光滑，胸膜腔内有少量液体起润滑作用，因此呼吸时胸膜活动并不发生音响。当胸膜发生炎症时，由于纤维素渗出，表面粗糙，呼吸时可听到脏层和壁层胸膜摩擦的声音。胸膜摩擦音的性质和响度与胸膜病变有关，有的柔软细微，如同丝织物的摩擦声；有的粗糙，如同搔抓音。
胸膜摩擦音吸气和呼气相均可听到，以吸气末或呼气开始最为明显，屏气即消失。深呼吸或听诊器胸件加压时，摩擦音增强。摩擦音可在短时间内出现、消失或复现，也可持续数日或更久。胸膜摩擦音可发生于胸膜任何部位，但最多见于腋中线下部胸膜移动度较大部位。当胸水增多使两层胸膜分开时，摩擦音可消失。在胸水吸收过程中，两层胸膜接触时摩擦音又可出现。
