腹膜腔穿刺术

　　一、适应症

　　1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。

　　2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。

　　3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。

　　4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。

　　二、禁忌症

　　1、明显出血素质

　　2、结核性腹膜炎等有粘连性包块者

　　3、肝性脑病或脑病先兆。

　　4、包虫病性囊性包块

　　5、巨大卵巢囊肿者

　　6、严重肠胀气。

　　7、躁动不能合作者。

　　三、术前准备

　　1、向患者说明穿刺目的，消除顾虑。交代可能出现的意外情况。签署穿刺同意书。

　　2、测量患者血压、脉搏、腹围及检查患者腹部体征，以便观察术后病情变化。

　　3、排空膀胱，以防穿刺时损伤。

　　4、必要时，应该作B超定位。

　　5、术者应认真体检和备齐穿刺物品。准备皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药及无菌腹腔穿刺包1套，皮尺，50ml或20ml无菌注射器1付和7号～9号注射针头1只，清洁玻璃试管3～4只。需作细菌培养者，备无菌培养试管1只；如疑有肿瘤可能者，还需备干净250ml空瓶1只，砂袋1只及多头腹带1付

　　四、操作方法

　　1、患者可取半卧位、平卧位，腹水量少的可以取侧卧位（左侧卧位居多）。术者站于穿刺部位同侧

　　2、选择适宜的穿刺点：

　　①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；

　　②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；

　　③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；

　　④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

　　3、具体操作

　　①按上述方法摆好体位，确定穿刺点。

　　②操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

　　③自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

　　④术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜（一般仅1.5～2.0cm），即可抽取腹水，并留样送检（注：也有些书操作步骤要求这样做，即右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔）。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行，不需局麻。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。

　　⑤放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。

　　五、术后处理

　　术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。复查血压、脉搏、测定腹水量。

　　六、注意事项

　　1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。如：使患者安静平卧，给予输液、扩容等紧急处置。

　　2、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

　　3、放液不宜过快、过多，首次不超过1000~2000ml，以后每次不超过3000~4000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。

　　4、见肉眼血性腹水时，仅留取标本送检，不宜放液。

　　5、如需在腹膜腔积液中找肿瘤细胞，则尽可能多收集一些，一般最好在100ml以上。

　　6、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

　　7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。