心血管神经症综述属于内科主治医师考试内容的一部分,希望内科主治医师考生认真复习,顺利通过内科主治医师考试。
心血管神经症是以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征,属于功能性神经症的一种类型。大多发生在中、青年,20~50 岁较多见;女性多于男性,尤其是更年期的妇女。临床上无器质性心脏病的证据,预后良好,但长期症状严重的患者可明显影响正常生活和工作。
【病因和发病机制】病因尚不清楚,可能与神经类型、环境因素和性格有关。患者神经类型常为抑郁、焦虑、忧愁型。当精神上受到外界环境刺激,或工作紧张、压力较大,难以适应时可能导致发病。部分患者缺乏对心脏病的认识,对疑似症状产生过度忧虑而诱发本症。器质性心脏病患者也可以同时伴有心血管神经症。发病过程中常有神经系统和内分泌系统功能失调,交感神经功能亢进,交感与副交感神经功能失衡。患者心率在静脉滴注异丙肾上腺素时常比一般人增快更明显;有时可伴有高动力循环的表现,如动脉搏动增强、左心室射血速度增快等;也可出现对运动、心理学测试或疼痛刺激的异常反应。
【临床表现】主诉症状较多,而且多变,一般都是主观感觉,缺乏客观证据,症状之间缺乏内在联系。通常以下述的心血管病症状为主,可同时伴有其它神经症的症状,例如失眠、多梦、急躁易怒、心烦、食欲不振、头晕、耳鸣等。
一、心悸 自觉心脏搏动增强,感到心慌,常在紧张或疲劳时加重。
二、呼吸困难 胸闷,呼吸不畅,常感觉空气不够要打开窗户,甚至要求吸氧。不少患者经常作深呼吸或叹息样呼吸动作来缓解症状,导致过度换气,引起呼吸性碱中毒,使症状更加重。
三、心前区疼痛 疼痛部位不固定;疼痛发作与劳力活动无关,多数发生在静息状态;疼痛性质常描述为针刺样或牵扯样;持续时间长短不等,一般较长;含服硝酸甘油不能或数十分钟后方能缓解疼痛。
四、自主神经功能紊乱症状 多汗、手足发冷、双手震颤、尿频、大便次数增多或便秘等。
与较多的症状相反,体格检查缺乏有重要病理意义的阳性体征。可发现心率增快,心音增强,可有短促收缩期杂音或早搏,血压轻度升高,腿反射较活跃。心脏X线检查无异常。心电图可显示窦性心动过速、窦性心律不齐、房性或室性早搏和伴非特异性ST—T 波改变。
【诊断和鉴别诊断】根据上述临床表现,一般不难作出心血管神经症的诊断。如果将本症诊断为器质性心脏病,不仅增加了不必要的检查和治疗,而且加重了患者的焦虑与心理负担,使症状更严重。然而,必须注意排除器质性心脏病,避免误诊;也需注意器质性心脏病同时伴有心血管神经症,心血管神经症可以混淆对器质性心脏病严重程度的评估。
本症需要与下列主要的常见疾病鉴别:
一、心绞痛 冠心病心绞痛患者以中、老年男性居多,多数有冠心病发生的危险因素,例如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟史。心绞痛常发生在体力活动、运动或情绪激动过程时,疼痛部位较固定,多为胸骨后,持续时间一般不超过3 ~5 分钟,含服硝酸甘油可缓解疼痛。如果仅从症状表现难以鉴别时,可作运动心电图、201TL 核素心肌显像检查,必要时作冠状动脉造影。
二、甲状腺功能亢进症 典型表现有甲状腺肿大、颈部血管杂音、双手细颤动、突眼、怕热与消瘦等,鉴别不困难。不典型表现时与心血管神经症较难区别,测定血清T3、T4可作出诊断。
三、心肌炎 心肌炎通常在起病前1~2 周有明确感染(病毒或细菌)病史,典型表现有心脏扩大、心音减弱、奔马律、心电图P一R间期延长,各种类型心律失常等。不典型或轻症者较难鉴别。病原学检查,例如血清病毒中和抗体滴定度,有辅助诊断价值。
四、二尖瓣脱垂综合征、嗜铬细胞瘤等 这些疾病一般有特征性的体征或实验室检查指标,鉴别并不困难。