1.经外周静脉的肠外营养途径

　　适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。

　　优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。

　　2.经中心静脉的肠外营养途径

　　（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。

　　（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。

　　优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。

　　3.经中心静脉置管皮下埋置导管输液（Catherter-Port）。

　　【肠外营养系统】

　　1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）：①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。②全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行（详见第五章）。③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯／聚丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。

　　2.肠外营养配液的成分

　　根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。

　　3.肠外营养的特殊基质

　　现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。

　　表4-2-1外科病人能量和蛋白质需要量

　　病人条件能量Kcal/（kg.d）蛋白质g/（kg.d）NPC：N

　　正常-中度营养不良20~250.6~1.0150：1

　　中度应激25~301.0~1.5120：1

　　高代谢应激30~351.5~2.090~120：1

　　烧伤35~402.0~2.590~120：1

　　NPC：N非蛋白热卡与氮量比值

　　慢性肝病、肝移植肠外营养支持

　　非蛋白能量Kcal/（kg.d）蛋白质或氨基酸g/（kg.d）

　　代偿性肝硬化25~350.6~1.2

　　失代偿性肝硬化25~351.0

　　肝性脑病25~350.5~1.0（增加支链氨基酸比例）

　　肝移植术后25~351.0~1.5

　　注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[2g/（kg.d）]及中-长链脂肪乳剂[1g/（kg.d]提供，脂肪占35~50%热卡；氮源由复合氨基酸提供，肝性脑病增加支链氨基酸比例。

　　急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持

　　非蛋白质能量Kcal/（kg.d）蛋白质或氨基酸g/（kg.d）