一、诊断及诊断依据

　　（一）诊断

　　这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部

　　分：主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。

　　1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致 的范围。例如，"反复发作性右上腹痛半年"，应联想到引起右上腹痛的各种病 变：消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等；若主诉是"胸痛、 咳嗽、咯血2个月"，自然首先考虑是呼吸系统病变；又如主诉是"排便次数增加 ，大便带血3个月"，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现；有" 尿频、尿急、尿痛伴发热1天"主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。

　　2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的 范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥 饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊 断的。

　　3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查 体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。