入 院 病 历

姓名	辛志强	工作单位职别	上海饭店副经理
性别	男	住址	上海市凤阳路716号
年龄	60岁	入院日期	1991-3-11，10:00
婚否	已婚	病史采取日期	1991-3-11，10:00
籍贯	山东平原县	病史记录日期	1991-3-11，10:00
民族	汉	病情陈述者	本人

　　主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

　　现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg.于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

　　过去史 平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

　　系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

　　呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

　　循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。1986年后血压正常。

　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

　　泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

　　神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

　　运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

　　外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史 出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。

　　家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。

　　体 格 检 查

　　一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常 ，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

　　皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

　　淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

　　头部

　　头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

　　耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。