四、病程记录

　　（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

　　（二）内容

　　1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

　　2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

　　3.特殊检查结果及其判断。

　　4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

　　5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

　　6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

　　7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

　　8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

　　9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

　　10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

　　11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

　　12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

　　附 病程中一般常规工作

　　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。

　　（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。

　　（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。

　　（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

　　（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

　　（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

　　（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

　　五、转科记录

　　（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转 科。

　　（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

　　1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。

　　2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

　　3.体检、检验和其他检查的重要发现；

　　4.本科曾进行的治疗及其效果。

　　5.病情演变情况、本科意见及会诊意见；

　　6.诊断或初步诊断。

　　（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

　　六、出院记录

　　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。