[难点释疑]

　　一、胸廓、胸壁与乳房检查

　　1.佝偻病 佝偻病和骨软化病都是由于维生素D缺乏，引起钙、磷代谢紊乱而造成的代谢性骨骼疾病。其特点是骨样组织钙化不良引起的骨骼生长障碍，重者造成骨骼畸形甚至骨折。在骨骺发育尚未联合以前（多见于2岁以下的小儿）发病的，称为佝偻病，钙化障碍发生在生长板的软骨基质。骨软化病是指骨骺板已闭的成人中发生的骨钙化障碍。

　　维生素D在体内的主要作用是促进肠道对钙、磷的吸收，并使血中钙、磷沉积于骨骼的生长部分；促进肾小管对磷的再吸收，减少尿磷排出，使血液和组织中钙、磷保持一定的浓度和比例，以保证骨骼的正常发育。

　　维生素D缺乏时，肠道内钙、磷吸收减少，使血钙、血磷下降。血钙下降引起甲状旁腺机能继发亢进，分泌甲状旁腺激素间接使小肠钙、磷吸收增加并直接作用于破骨细胞，使骨质吸收，释放钙、磷；甲状旁腺激素还增加肾小管对钙的重吸收，因之血钙可维持正常或稍低。但甲状旁腺激素抑制肾小管对磷的重吸收，使血磷下降，导致血中钙、磷乘积下降（钙、磷乘积为每100血血清中钙、磷含量的MG数的乘积，大于40时钙磷以骨盐形式沉积，小于35时出现骨盐溶解），使成熟软骨细胞及成骨细胞不能钙化而继续增殖，形成骨骺端骨样组织堆积，临时钙化带增厚，骨骺膨大，形成临床所见的肋骨串珠、手镯征、脚镯征等。

　　同时由于骨样组织钙化发生障碍，致骨质疏松、软化，易受肌肉韧带的牵拉和重力影响而发生骨骼畸形。如下肢长骨因负重而弯曲呈“O”或“X”形腿；肋骨软化，使膈肌附着处的肋骨被牵拉而内陷，形成横沟即肋膈沟（Harri~ngroove）；受胸廓呼吸运动的牵拉，肋骨骺部内陷，使胸骨前突特别是胸骨下端前突（因胸廓下部呼吸动度大，对肋骨牵拉大，肋骨骺部内陷明显）形成鸡胸。

　　2.肺纤维化 临床上最常见的是特发性肺纤维化。特发性肺纤维化指原因不明的弥漫性肺间质纤维化。病变特征是早期为脱屑性肺泡炎，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，肺泡腔内充满脱落的肺泡上皮细胞、肺泡巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞。肺间质水肿，其中有灶性单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润，以及广泛的纤维母细胞增生，肺泡间隔显著增宽。随着病情进展，肺泡腔内炎性渗出物发生机化，肺间质纤维组织逐渐增多而发展为弥漫性间质纤维化。晚期弥漫性间质纤维化使肺体积缩小、质地变硬；细支气管扩张呈小囊状，肺泡不规则扩张成小气囊，进一步可形成较大的囊腔；这些囊被包裹于增生的纤维结缔组织之中，形成“蜂窝肺”。

　　临床特征是出现进行性呼吸困难，干咳，出现发热、疲倦、体重减轻，部分病人有肌肉疼痛和关节痛。肺底部可出现吸气后期的碎裂样细哕音。X线显示两肺弥漫性网状结节状阴影。肺功能检查表明有限制性通气功能障碍、弥散功能障碍和肺的顺应性下降。

　　此种病人肺体积缩小，出现患侧胸廓凹陷；肺质地变硬而呼吸动度降低。

　　3.肺萎缩 发育正常的器官、组织的体积缩小称为萎缩，通常是由该组织、器官的实质细胞体积缩小造成的，有时也可因细胞数目减少引起。最常见的萎缩有肌肉、骨骼、中枢神经及生殖器官等的萎缩。萎缩器官除体积变小外，质地常变得坚韧。肺萎缩时，因为肺体积缩小而致患侧胸廓凹陷。