第二节 后天性心脏病外科治疗

　　风湿性心脏瓣膜病最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见，也可同时累及几个瓣膜区，常见二尖瓣合并主动脉瓣病变。

　　一、二尖瓣狭窄

　　★【病理生理】瓣口面积<1.5cm2有血流动力学改变，<1cm2血流障碍更明显，导致左房压增高、肺静脉压升高和肺毛细血管扩张、急性肺水肿，进一步发展右室肥厚、扩大，最终右心衰。

　　★★【临床表现】

　　1.症状：瓣口面积<1.5cm2出现气促、咳嗽、咯血、发绀，在剧烈体力活动、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、心房颤动等情况下，可诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。咳嗽多在活动、夜间入睡后和肺淤血加重时出现，还常有心悸、乏力、心前区疼痛、胸闷等。

　　2.体征：典型体征口唇与面颊轻度发绀的二尖瓣面容，并发房颤脉律不齐;心尖部闻及第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音;重度肺动脉高压伴肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第2、第3或第4肋间听到舒张早期高音调吹风样杂音，吸气末增强和呼气末减弱;右心衰者肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿。

　　★【辅助检查】心电图、X线食管吞钡检查、超声心动图检查发现相关表现。

　　★【治疗要点】心功Ⅱ级以上均应手术，重度狭窄伴有心衰或房颤术前强心、利尿、心功改善后再手术。经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术、闭式二尖瓣交界分离术、体外循环直视分离术(人工瓣膜置换术)。

　　二、二尖瓣关闭不全

　　★【病理生理】常合并二尖瓣狭窄;主要病理改变是瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小，瓣叶活动受限瓣环扩大。

　　★★【临床表现】

　　1.症状：病变轻、心功代偿良好可无明显症状;病变重或病程长者出现乏力、心悸、劳累后气促等，急性肺水肿和咯血发生率远较二尖瓣狭窄少。临床一旦出现症状后，病情可在短时间内迅速恶化。

　　2.体征：心尖搏动增强并向下移位;心尖区全收缩期杂音并向左侧腋中线传导;肺动脉瓣区第二心音亢进，第一心音减弱或消失;晚期右心衰者肝大、腹水等。

　　★【辅助检查】心电图、X线食管吞钡检查、超声心动图检查、心导管检查、左室造影出现相应表现。

　　★【治疗要点】症状明显、心功受影响、心脏扩大，在体外循环下行二尖瓣修复成形术或二尖瓣置换术。

　　三、主动脉瓣狭窄

　　★【病理生理】瓣口面积<1cm2造成左室壁逐渐增厚，最终发生左心衰和心肌供血不足。

　　★★【临床表现】

　　1.症状：中重度狭窄出现乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、劳累后气促，严重者左心衰出现端坐呼吸、急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)，可并发细菌性心内膜炎或猝死。

　　2.体征：胸骨右缘第2肋间扪及收缩期震颤，主动脉瓣区粗糙喷射性收缩期杂音向颈部传导，主动脉瓣区第二音延迟并减弱;重度狭窄脉搏细小、血压偏低和脉压小。

　　★【辅助检查】心电图、X线检查、超声心动图检查、左心导管检查和右心室造影出现相应表现。

　　★【治疗要点】有心绞痛、晕厥或心衰且狭窄严重者需尽早施行人工主动脉瓣膜替换术，单纯性主动脉狭窄、瓣膜无钙化又不适宜手术者选择经皮穿刺球囊导管扩张分离术。

　　四、主动脉瓣关闭不全

　　★【病理生理】主动脉关闭不全使左室舒张期同时接受来自左房和主动脉反流的血液，使左室扩张肥厚，最终导致左心衰和心肌供血不足。

　　★★【临床表现】

　　1.症状：早期心悸、心前区不适、头部强烈搏动感;重度关闭不全常有心绞痛发作、气促、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。

　　2.体征：心界向左下方增大;心尖部抬举性搏动、胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区叹息样早、中期或全舒张期杂音向心尖区传导;重度关闭不全出现水冲脉、动脉枪击音等。

　　★【辅助检查】心电图、X线食管吞钡检查、超声心动图检查出现相应表现。