第二节 食管癌*

　　★★【病因】病因尚未明确，与下列因素相关：长期进食含亚硝胺量较高食物和真菌污染的食物;缺乏钼、铁、锌等微量元素和维生素A、C;长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿及遗传因素，均是食管癌好发易感因素。

　　★★【病理和分型】食管癌以胸中段最多，上段最少;髓质型占70%，最多见、恶性高);主要通过淋巴转移。

　　★★★【临床表现】

　　1.症状：早期吞咽粗硬食物时梗噎感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，食物通过缓慢且停滞感;中晚期典型表现是进行性吞咽困难;侵犯喉返神经有声音嘶哑，侵入气管形成气管食管瘘，高度阻塞使食物返流引起进食呛咳及肺部感染，持续胸痛或背痛为晚期症状。

　　2.体征：中晚期有锁骨上淋巴结肿大、肝肿大、腹水。

　　★★【辅助检查】食管吞钡X线双层对比造影，脱落细胞学检查(普查筛选)，纤维食管镜直观病变及活检，CT、超声内镜检查等。

　　★【治疗要点】以手术治疗为主，辅助放疗和化疗。

　　★★★【护理措施】

　　1.术前护理要点

　　(1)保持口腔卫生：进食后漱口、并积极治疗口腔疾病;

　　(2)呼吸道准备：严格戒烟、并训练有效咳痰和腹式呼吸;

　　(3)胃肠道准备：术前1周口服抗生素溶液局部抗感染;术前3天改流质、术前1天禁食;进食滞留或反流，术前1天生理盐水100ml+抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，防止吻合口瘘;结肠代食管术做好肠道准备，术前3-5天口服甲硝唑、新霉素等抗生素，术前2天进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠后禁食禁水;术晨放置胃管勿强行通过梗阻部位，可置于梗阻上端，待术中直视下再置胃中。

　　2.术后护理

　　(1)监测并记录生命体征。

　　(2)加强呼吸道护理。

　　(3)保持胸腔闭式引流通畅，观察记录色性量：术后3小时内引流100ml/h、鲜红色并有较多血凝块、并伴有容量不足表现，应考虑为活动性出血。注意观察有无食管吻合口瘘、乳糜胸;术后2～3天，引流液血性变淡、24小时<50ml、病人无呼吸困难、听诊呼吸音恢复、X线肺膨胀良好可拔除引流管;拔管后观察有残留积液征象、X线证实后胸穿排液。

　　(4)饮食护理：术后禁食禁饮且不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘;拔除胃管24小时无不适先试饮少量水，术后5～6天全量清流质，100ml/h、6次/日;术后3周无不适进普食，少食多餐、细嚼慢咽，避免生冷硬食物;术后3～4周再次出现吞咽困难考虑吻合口狭窄行食管扩张术;食管胃吻合术后胸闷、进食后呼吸困难是胃拉入胸腔不适应，少食多餐、术后1～2月后可缓解;嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时枕头垫高，预防术后反酸和呕吐。

　　(5)胃肠减压护理：引流出大量鲜血或血性液、伴有血容量下降表现，应考虑为吻合口出血，立即配合医师处理;按时挤压胃管，胃管不通时用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免并发吻合口瘘;胃管脱出不应再盲目插入，以免戳穿吻合口造成吻合口瘘。

　　(6)做好胃肠造瘘护理。

　　(7)结肠代食管术后护理：保持减压管通畅，引流出大量血性液或呕吐大量咖啡样液体并伴有全身中毒症状，应考虑为代食管的结肠袢坏死，立即通知医师并配合抢救;术后患者闻到粪臭味告知注意口腔卫生，术后半年后可逐渐缓解。

　　(8)做好放疗、化疗期间护理。

　　(9)并发症护理

　　①吻合口瘘：食管癌术后最严重的并发症，死亡率50%。因食管无浆膜层、肌纤维呈纵形走向易发生撕裂和食管血液供应呈阶段性易造成吻合口缺血，吻合口张力太大及感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。术后5～10天出现呼吸困难、胸腔积液、高热、白细胞升高、休克，立即通知医师。立即禁食、胸腔闭式引流、抗感染、肠外营养、需再次手术做好术前准备。

　　②乳糜胸：伤及胸导管所致。术后2～10天出现胸闷、气急、心悸、血压下降。立即置胸腔闭式引流引流胸腔内乳糜液，2.5kPa负压持续吸引，一般主张胸导管结扎，同时给予肠外营养。