第三节 肺癌*

　　★★【病因】病因尚不完全清楚，相关因素包括：长期大量吸烟(多年>40支/日肺鳞癌和小细胞癌发病率比不吸烟者高4～10倍)，长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷等化学和放射性物，免疫、代谢、遗传、肺部慢性感染等内在因素;基因表达变化及基因突变等。

　　★★【病理和分类】

　　1.病理：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于支气管、肺叶支气管、靠近肺门为中心型肺癌，起源于肺段支气管以下、肺周围肿瘤为周围型肺癌。

　　2.分类：按细胞类型分为4种类型。

　　(1)鳞状细胞癌(鳞癌)：占50%，多为中心型，生长缓慢，对放化疗较敏感，淋巴转移早，血性转移晚。

　　(2)小细胞癌(未分化癌)：发病年龄较轻，男性多见，多为中心型，生长快，恶性程度高，较早淋巴转移和血性转移，对放、化疗虽敏感，但在各型肺癌中预后最差。

　　(3)腺癌：发病年龄较小，女性多见，多为周围型，生长较慢，但少数在早期即发生血性转移，淋巴转移晚。

　　(4)大细胞癌：较少见，多为中心型，癌细胞分化程度低，常在脑转移后才发现，预后很差。

　　3.转移途径：直接扩散、淋巴转移、血性转移。

　　★★★【临床表现】

　　1.早期：多无症状。癌肿增大出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续少量咯血，大量咯血少见。少数病人由于肿瘤造成较大支气管不同程度阻塞出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

　　2.晚期：压迫或侵犯膈神经，同侧膈肌麻痹;压迫或侵犯喉返神经，声带麻痹、声音嘶哑;压迫上腔静脉，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下水肿、上肢静脉压增高;侵犯胸膜致胸膜腔血性积液;侵犯胸膜及胸壁，持续性剧烈胸痛;侵入纵膈压迫食管，吞咽困难;上叶顶部肺癌亦称Pancoast肿瘤，产生剧烈的胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷及面部无汗等颈交感神经综合征(Horner征)。

　　★★★【辅助检查】

　　1.胸部X线检查：是诊断肺癌的重要手段，尤其是周围型肺癌。

　　2.痰细胞学检查：中心型肺癌伴有血痰者，痰中易发现癌细胞。

　　3.支气管镜检查：中心型肺癌阳性率高，直视肿瘤及穿刺病理学检查或取肿瘤表面物质或支气管分泌物进行细胞学检查。

　　4.其他：纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织、转移病灶活组织检查、胸水检查等。

　　★【治疗要点】根据病人身体情况和肺癌分型分期合理选择和恰当应用手术、放化疗等综合治疗。

　　1.手术治疗：周围型肺癌肺叶切除术，中心型肺癌肺叶或一侧全肺切除术。

　　2.放射治疗：小细胞癌对放射治疗最为敏感，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。

　　3.化学治疗：小细胞癌疗效好，单独用于晚期肺癌或与手术、放疗综合应用，防止癌肿转移复发。

　　4.中医中药治疗：改善病人症状，延长生存期。

　　★★★【护理措施】

　　1.术前护理：重点是改善肺泡通气与换气功能和预防手术后感染，如戒烟、雾化吸入、祛痰药、体位引流或支气管镜吸出分泌物等。

　　2.术后护理

　　(1)维持呼吸道通畅：深呼吸、有效咳嗽与排痰、吸痰、雾化吸入等。

　　(2)维持生命体征：注意有无呼吸窘迫、血压下降等。

　　(3)取合适体位：肺叶切除取平卧或左右侧卧位;肺节切除或楔形切除避免术侧卧位，最好选择健侧卧位;全肺切除术后1/4侧卧位，以防纵隔移位和压迫健侧肺;血痰或支气管瘘者取患侧卧位并通知医师;避免采用垂头仰卧式，以防因横隔上升而妨碍通气。

　　(4)减轻疼痛增进舒适。

　　(5)维持液体平衡和补充营养：严格掌握输液量和速度防止肺水肿，全肺切除术后控制钠盐摄入量，24小时补液量控制在2000ml内，20～30滴/min;记录出入量。

　　(6)活动和休息：鼓励早期下床活动;进行手臂和肩膀运动预防术侧肩关节僵直和失用性萎缩，麻醉清醒后即进行臂部、躯干、四肢的轻度活动，每4小时一次，术后第1天开始做肩臂主动运动，全肺切除术鼓励病人取直立功能位。