第二十八章  颅内压增高病人的护理*

　　考试大纲要求

　　* 专业知识和专业实践能力考核内容

第一节 颅内压增高

　　★★【病因】颅内容物体积增加(脑水肿、脑脊液分泌或吸收失衡所致脑积水或CO2蓄积和高碳酸血症时脑血流持续增加、颅内新生的占位性病变(颅内血肿、肿瘤、脓肿等)、颅腔容量缩小(凹陷性骨折、狭颅症)。

　　★★【病理生理】

　　1.颅内压增高相关因素：年龄、病变进展速度、病变部位、脑水肿程度。

　　2.颅内压增高的危急并发症是脑疝。

　　★★★【临床表现】

　　1.颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视乳头水肿;头痛是颅内压增高最常见症状。头痛剧烈时出现喷射状呕吐;视神经乳头水肿时间较久有视力减退，严重者晚失明。

　　2.典型生命体征变化是“二慢一高”：急性颅内压增高时机体代偿出现血压升高和脉压增大、脉搏慢而有力、呼吸深而慢(库欣反应);病情严重者出现血压下降、脉快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，呼吸、循环衰竭死亡。

　　3.意识障碍：急性颅内压增高表现为进行性意识障碍。

　　★★【辅助检查】

　　1.腰椎穿刺：颅内压增高明显时禁忌腰穿，有导致枕骨大孔疝危险。

　　2.影像学检查： CT、MRI对判断颅内压增高原因有重要参考价值。

　　★★【治疗要点】最根本的治疗是去除病因(如切除肿瘤、清除血肿);原因不明或一时不能解除病因，限制液体入量、脱水、激素、冬眠低温等减轻脑水肿及降颅压;脑积水者穿刺侧脑室引流。

　　★★★【护理措施】

　　1.一般护理：床头抬高15°～30°斜坡位减轻脑水肿，昏迷侧卧位;控制液体1500～200ml/日，且等渗盐<500ml，保持尿量>600ml/日;进食者限制钠盐摄入;持续或间断吸氧。

　　2.防止颅内压骤然升高：卧床休息，避免情绪激烈搏动;保持呼吸道通畅;躁动不安切忌强制约束;避免剧烈咳嗽和用力排便，便秘者可用缓泻药或低压小量灌肠，避免高压大量灌肠;控制癫痫发作(硫喷妥钠)。

　　3.脱水治疗：20%甘露醇是最常用高渗行脱水药，250ml、30分钟内快速静滴，可重复使用2～4/日。

　　4.抗生素保护下应用激素：激素可改善血脑屏障通透性、减少脑脊液生产，预防、治疗脑水肿及降低颅内压。

　　5.冬眠低温疗法：降低脑耗氧量和脑代谢率减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧耐受性及减轻脑水肿。

　　注意事项：先静滴冬眠药待病人进入冬眠状态再物理降温;降温速度每小时下降1℃，降至肛温31～34℃;严密观察生命体征，收缩压低于100mmHg、呼吸慢而不规则及时通知医师停药;停止冬眠疗法时先停物理降温再逐渐停用冬眠药，自然复温，不能使用电热毯等。