第二十六章  外科急腹症病人的护理

　　考试大纲要求

　　* 专业知识和专业实践能力考核内容

第一节 急腹症的鉴别诊断

　　★【腹痛类型】

　　1.内脏性疼痛：对疼痛不敏感，定位不准确，但对牵拉、膨胀、痉挛、缺血及炎症刺激敏感。

　　2.躯体性疼痛：对疼痛定位准确，可引起反射性腹肌紧张，。

　　3.牵涉痛：某内脏病变产生痛觉信号，被定位与远离该内脏的身体其他部位，如急性胆囊炎右上腹疼痛伴有右肩背部疼痛。

　　★★★【临床表现】

　　1.现病史：腹痛是急腹症的主要症状，注意观察腹痛的诱因、部位、范围、程度、性质及过程、伴随症状;有生育能力妇女询问月经史;了解既往病史。

　　2.体格检查：注意全身情况，检查腹部形态、有无压痛、腹部包块、浊音界、肠鸣音、直肠指诊等。

　　★★★【辅助检查】

　　1.腹腔穿刺：根据抽出液性质、颜色、浑浊度及涂片、淀粉酶结果估计急腹症病因及病情。

　　2.腹腔灌洗。

　　3.其他检查：腹部X线、B超、CT、MRI及选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查。

　　★★【诊断和鉴别诊断要点】

　　1.内科急腹症特点(肺炎、胸膜炎、心梗、急性胃肠炎等的上腹部牵涉痛)

　　先发热或呕吐后腹痛，并伴有相关症状;腹痛或压痛部位不固定、程度轻、无明显腹膜刺激征;查体或化验、X线、心电图等检查可明确诊断。

　　2.妇产科急腹症

　　以下腹部或盆腔内痛为主;伴有白带增多、阴道流血或有停经史、月经不规则或与月经周期有关;妇科检查可明确疾病诊断。

　　3.外科急腹症

　　先腹痛后出现发热等伴随症状;腹痛或压痛部位较固定、程度重;可出现腹膜刺激征，甚至休克;可伴有腹部肿块或特征性体征及辅助检查表现，以及相应的临床表现：

　　(1)炎症性病变：腹痛由轻至重、持续性、固定压痛，伴有体温升高及中性粒细胞增高;

　　(2)穿孔性病变：突然腹痛呈刀割样持续剧痛，但以病变处最明显，迅速出现腹膜刺激征、X线见膈下游离气体，腹穿有助于诊断;

　　(3)出血性病变：急性失血表现，腹痛较轻，呈持续性，腹膜刺激征轻，腹穿抽出不凝固血;

　　(4)梗阻性病变：突发阵发性绞痛、相应的伴随症状(呕吐、大便改变、黄疸、血尿);

　　(5)绞窄性病变：持续性腹痛阵发性加剧护持续性剧痛，伴腹膜刺激征或休克。

　　★【治疗要点】诊断明确急诊手术;难以确诊对症处理;不轻易使用止痛剂药以免影响病情观察，不可灌肠和使用泻药;疑有腹腔内出血不止、肠坏死或肠穿孔且有严重腹膜炎、经积极非手术治疗病情无好转反而加重者，积极剖腹探查。