第二节 门静脉高压症*

　　★★【病因病理】

　　1.我国门静脉高压症90%以上由肝炎后肝硬变引起。

　　2.门静脉高压时3个典型病理生理变化：脾淤血肿大、脾功能亢进;消化道淤血，突出的改变是4处门-腔静脉交通支扩张，最重要的是食管胃底交通支扩张;肝门静脉系毛细血管滤过压增加、低蛋白等导致腹水。

　　★★★【临床表现】

　　1.脾大、脾功能亢进

　　2.呕血和黑便：食管下段及胃底曲张静脉突然破裂急性大出血是最凶险并发症，并且出血难以自止(肝功损害凝血功能障碍、脾亢血小板减少)，易诱发肝性脑病。

　　3.腹水，鼻与齿龈出血，黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

　　★★【辅助检查】

　　1.实验室：脾亢全血细胞减少，白细胞及血小板减少最明显，白蛋白降低而球蛋白升高、白球倒置。

　　2.影像学：B超肝硬化、脾大、腹水、门静脉扩张等;X线食管吞钡见食管静脉曲张，腹腔动脉造影、肝静脉造影确定门静脉受阻部位及侧支情况。

　　★★【治疗要点】手术治疗的目的是预防食管胃底曲张静脉破裂出血。

　　贲门周围血管离断术效果好;分流术使未经肝处理肝门静脉血入体循环易致肝性脑病;明显脾功能亢进脾切除，减少20%～40%门静脉血量;顽固性腹水行肝移植或腹腔-静脉转流术。

　　★★★【护理措施】

　　1.术前护理要点

　　(1)保肝治疗：低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，严重肝功受损限制蛋白摄入量，补充支链氨基酸，输血、注射维生素K，应用保肝药。

　　(2)防止食管胃底曲张静脉破裂出血：避免劳累和腹内压增高因素，避免干硬或刺激性食物，饮食不宜过热，手术前一般不放置胃管，必要时选细软胃管轻巧插入。

　　(3)分流术前准备：术前2～3天口服肠道不吸收抗生素，术前1天晚清洁灌肠避免术后肠胀气压迫血管吻合口，但忌用肥皂水。

　　2.术后护理要点

　　(1)脾切除术后预防静脉血栓形成：不用维生素K及其他止血药，术后2周每日或隔日查血小板计数>600×109/L考虑抗凝治疗。

　　(2)分流术后：限制蛋白饮食、忌粗糙和过热食物、禁烟酒;48小时内平卧或15°低半卧位1周，轻翻身，保持大便通畅，防止分流术后血管吻合口破裂;监测血氨预防肝性脑病。

　　【例题】

　　1.门静脉高压症外科手术治疗的主要目的是

　　A 治疗脾亢

　　B 防止癌变

　　C 减少腹水

　　D 预防和治疗消化道出血

　　E 防止肝功能衰竭

　　正确答案：D

　　2.门静脉高压患者手术前改善营养的正确措施为

　　A 限制蛋白、钠盐和水的摄入

　　B 大量补充氨基酸

　　C 低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食

　　D 大量补充蛋白质

　　E 常规使用巴比妥术前用药

　　正确答案：C