第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗*

　　★★【病因病理】溃疡病主要致病因素是胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损，其次幽门螺杆菌感染，持续强烈的精神紧张、忧虑、过多脑力劳动也与溃疡病得发病有关。

　　★★★【临床表现与诊断】

　　1.临床表现具有三大特点：慢性过程、周期性发作、节律性上腹部疼痛;胃溃疡进餐后上腹痛甚至加重，易合并大出血、急性穿孔等;十二指肠溃疡为上腹饥饿痛、进餐后缓解、服抗酸药有效。

　　2. 辅助检查：胃镜显示溃疡部位、活检做病理及查幽门螺杆菌。

　　★★【常见并发症】

　　1.溃疡急性穿孔：突发持续性上腹部刀割样剧痛、全腹腹膜刺激征、腹肌紧张呈“板状腹”;X线见膈下游离气体、腹腔穿刺抽出黄色混浊液。

　　2.溃疡大出血：溃疡侵蚀基底血管破裂引起突然大量呕血或解柏油便，胃镜可鉴别出血原因和部位。

　　3.瘢痕性幽门梗阻：最突出症状是呕吐，特点是下午或晚间呕吐大量隔夜宿食。

　　★★【手术适应证】

　　内科治疗无效的顽固性溃疡;胃十二指肠溃疡急性穿孔;胃十二指肠溃疡大出血;胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻;胃溃疡癌变。

　　★★【手术方法】

　　1.胃大部切除术：胃十二指肠溃疡手术治疗最常用首选方法，胃溃疡毕I式、十二指肠溃疡毕Ⅱ式。

　　治疗依据：切除胃窦部消除促胃液素引起的胃酸分泌;切除大部胃体减少分泌胃酸和胃蛋白酶原的壁细胞和主细胞;切除溃疡好发部位;切除溃疡本身。

　　2.胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术。

　　★★★【护理措施】

　　1.术前护理要点

　　(1)急性穿孔：补充血容量、应用抗生素、严密观察病情、做好急诊手术准备。

　　(2)合并出血：经输血补液、止血出血仍继续，应急诊手术。

　　(3)合并幽门梗阻：术前3天每晚300～500ml温盐水洗胃。

　　(4)迷走神经切断术：术前测定胃酸，对比手术前后了解手术效果。

　　2.术后并发症观察及处理

　　(1)术后胃出血：术后24h胃管流出大量鲜血，甚至呕血和黑便，多采取非手术治疗，做好手术止血准备。

　　(2)十二指肠残端破裂：毕Ⅱ式严重并发症，术后3～6天，右上腹突发剧痛和明显压痛、腹肌紧张，立即手术。

　　(3)胃肠吻合口破裂或瘘：术后5～7日，早期出现腹膜炎立即手术。

　　(4)残胃蠕动无力或胃排空延迟：术后7～10天。

　　(5)术后梗阻：急性输入段梗阻常见于毕Ⅱ式手术，突然上腹部剧痛，频繁呕吐、不含胆汁，呕吐后症状不缓解;慢性不完全性输入段梗阻在进食15～30分钟后，喷射状呕吐大量胆汁样液体，呕吐后症状消失;吻合口梗阻呕吐食物、不含胆汁;输出段梗阻呕吐食物和胆汁。

　　(6)倾倒综合征

　　①早期倾倒综合征：餐后10～30min，因大量高渗性食物快速进入十二指肠或空肠，使大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少所致。上腹部饱胀不适、肠鸣频繁、恶心呕吐、腹泻、全身无力头晕、大汗淋漓、心悸等，持续60～90min后自行缓解。少量多餐，避免进食大量过甜、过咸、过浓流质，进食低糖类、高蛋白饮食，进餐后平卧10～20min，症状多可缓解。

　　②低血糖综合征：高渗性食物进入小肠快速吸收后血糖升高，胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。进食后2～4小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、虚脱，稍进糖类饮食即可缓解。饮食中减少糖类含量、增加蛋白质比例可防止发生。