第十七章  急性化脓性腹膜炎病人的护理

　　考试大纲要求

　　* 专业知识和专业实践能力考核内容

第一节 急性弥漫性腹膜炎*

　　腹膜腔是人体最大的潜在体腔，腹膜的生理作用包括吸收、防御、渗出及修复作用。

　　★★【病因、病理生理】继发性腹膜炎最常见，是常见的外科急腹症。

　　1.继发性腹膜炎：最常见。

　　(1)病因病理：空腔脏器穿孔或内脏破裂是最常见原因，如胃十二指肠溃疡急性穿孔引起的化学性腹膜炎，胆囊穿孔导致极为严重的胆汁性腹膜炎;腹腔内脏器缺血及炎症扩散，如绞窄性疝、绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胰腺炎等;腹部手术中污染腹腔、胃肠吻合口瘘等。

　　(2)致病菌：大肠杆菌最多见，大多为混合性感染，毒性较强。

　　2.原发性腹膜炎：少见。

　　(1)病因病理：经血行播散、泌尿道感染直接扩散、经女性生殖道上行感染、透壁性感染等至腹腔。

　　(2)致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。

　　★★★【临床表现】

　　1.腹痛：最主要临床表现，持续性剧烈腹痛：腹膜炎最突出的症状，以原发灶部位最明显。

　　2.恶心、呕吐：腹膜受刺激引起反射性恶心呕吐。

　　3.体温升高、脉搏增速或伴有寒战：但年老体弱者体温不升，仅有脉搏加快;若脉搏快而体温反而下降是病情恶化的象征。

　　4.感染中毒症状及感染性休克。

　　5.体征：压痛、反跳痛和腹肌紧张是急性腹膜炎的标志性体征(腹膜刺激征)，以原发病灶处最显著;腹胀加重是病情恶化的重要标志;胃肠、胆道穿孔时呈“板状腹”;直肠指诊直肠前窝饱满、触痛为盆腔脓肿。

　　★★【辅助检查】

　　1.白细胞计数及中性比例增高，病情危重或机体反应能力下降者，白细胞可不增高，仅有中性粒细胞增高。

　　2. X线：胃肠道穿孔可见膈下游离气体，小肠胀气及多个小液平为肠麻痹征象。

　　3. 腹穿或腹腔灌洗：抽出液为不凝血应怀疑有腹腔内出血;黄色、浑浊、含胆汁、无臭味是胃十二指肠急性穿孔;血性、胰淀粉酶高是急性重症胰腺炎;血性、臭味重是绞窄性肠梗阻;抽出液为草绿色透明液是结核性腹膜炎。

　　4.其他：B超、CT等。

　　★★★【治疗要点】

　　1.非手术治疗：半卧位、禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、抗生素、营养支持、镇静止痛、吸氧等。

　　2.手术治疗

　　(1)手术适应证：非手术治疗6～8小时腹膜炎症状及特征不缓解或反而加重者;腹腔原发病严重者;腹腔内炎症较重，有合并严重肠麻痹或合并休克;腹膜炎病因不明、且无局限趋势者。

　　(2)手术原则：探查和确定病因、处理原发病灶、彻底清理腹腔及充分引流等。