4.听诊

　　听诊是心脏检查的重要方法，也是诊断的重要依据。听诊心脏时，病人多采取仰卧位，使心脏接近胸壁时以左侧卧位为宜。为了更准确地分辨心音与杂音，有时需病人变换体位或做深呼吸等运动。检查者位于病人右侧。

　　(1)心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开闭时产生的声音传至前胸壁，听诊最清楚的部位即为该瓣膜的听诊区。心脏各瓣膜听诊区在胸壁上的投影位置与瓣膜的解剖位置不完全

　　一致，通常心脏瓣膜听诊区分为以下四个：

　　1)二尖瓣区：位于心尖搏动部，即左锁骨中线内侧第5肋间。

　　2)肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。

　　3)主动脉瓣区：第一听诊区在胸骨右缘第2肋间，第二听诊区在胸骨左缘第3肋间。

　　4)三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第四五肋间处。

　　(2)听诊顺序：心脏听诊顺序是自心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区---肺动

　　脉瓣区---主动脉瓣第一听诊区---主动脉瓣第二听诊区---三尖瓣区

　　(3)听诊内容：主要包括心率、心律、，心音和心脏杂音。

　　1)心率：每分钟心跳的次数。检查时将听诊器放在心尖部，听取第一心音计数。正常人

　　心率为60-100次/min，女性稍快，3岁以下儿童较快，老年人较慢。成年人心率超过100次 /min，多为窦性心动过速，常见于剧烈运动，过度紧张、高热等。心率低于60次/min为窦性心动过缓，常见于运动员、迷走神经兴奋性增高、冠心病等。

　　2)心律：心跳节律性称为心律。正常成人的心律是规则的，儿童和青少年心律稍有不齐，吸气时心律增快，呼气时心率减慢，这种随呼吸运动而出现的心律的改变称窦性心律不齐，一般无临床意义。

　　3)心音：正常心音：心音有四个;即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健

　　康人听诊时通常能听到两个性质不同的心音交替出现，分别为第一心音和第二心音;有时

　　会听到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般听不到，若能听到则可能是病理性杂音。

　　第一心音是心室开始收缩时，二尖瓣、三尖瓣突然关闭引起的振动所产生的，是心室开始收缩的标志。第一心音声调较低钝，持续时间长，与心尖搏动同时出现。心尖部听诊最清

　　晰。

　　第二心音是心室开始舒张时肺动脉瓣和主动脉瓣突然关闭时引起的振动所产生的，是心室舒张的开始。第二心音声调较高且清脆，持续时间短，在心尖搏动后出现，心底部听诊最

　　清晰，。

　　心音改变：听诊心音受胸壁厚度、肺含气量多少的影响，来自心脏本身的原因有：心室

　　充盈度、瓣膜位置、完整性和活动性、心肌收缩力与收缩速率。心音增强常见于二尖瓣狭

　　窄、发热、甲亢等情况，心音减弱常见于心肌炎、心梗、休克等疾病。

　　额外心音：指原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。出现在第一心音之后，第二

　　心音之前的为收缩期额外心音，出现在第二心音之后，下一个第一心音之前的为舒张期额外心音。舒张期附加心音与原有心音构成的三音律，其心率在100次/min以上，像马奔跑时马蹄的声音，称为舒张期奔马律，常见于动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等重症心脏病患者。表示左室心肌极度衰弱。

　　心脏杂音：心脏杂音是指除正常心音、额外心音以外，持续时间较长且性质特异的一

　　种异常声音，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生。因心脏杂音的不同特性，对心脏病的诊断

　　有重要意义，需根据杂音出现的部位、时间、性质、强度等综合判断。

　　发生在第一心音及第二心音之间的杂音为收缩期杂音，局限于心尖部的较轻杂音多为功能性的，较响且沿血流方向传导的杂音多为病理性的。发生在第二心音之后，下一个第一心音之前的称舒张期杂音，无论性质程度如何，多为病理性杂音。