目的：应用呼吸机治疗期间，常出现许多并发症，其中肺部感染是最严重的并发症之一，感染可使呼吸道分泌物增多，支气管平滑肌痉挛，增加气道阻力和呼吸功能的消耗，加重缺氧和二氧化碳潴留，本文旨在探讨机械通气患者并发肺部感染的护理方法。方法：对48例机械通气并发肺部感染的患者，通过对气道进行有效的湿化、雾化、冲洗，使痰液充分稀释，利于排出，减少分泌物的坠积，防止气道阻塞、肺不张，同时加强翻身、叩背。注意营养支持，提高机体抵抗力。结果：48例患者中29例肺部感染控制满意，成功撤离呼吸机。12例死亡，死因是原发病危重或/和合并多器官功能衰竭，7例患者家属主动放弃治疗而拔除气管插管。结论：在呼吸机治疗期间呼吸道的管理及基础护理到位，在一定程度上可预防和减少呼吸道的继发感染。
［关键词］ 机械通气；肺部感染；护理
机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效的措施，为患者进一步救治羸得了时机，但长期应用机械通气可导致多种并发症。其中呼吸机相关性肺炎（Ventilator Acquiredpneumomia，VAP）是接受呼吸机治疗比较常见的、严重的并发症，其发病率为9%～70%，病死率为50%～70%.我院重症监护病房在1994年3月至2004年3月共收治106例需机械通气抢救的患者，有48例患者并发肺部感染，占总例数45.3%.通过对48例患者并发肺部感染的临床观察，我们认为在接受机械通气治疗期间，呼吸道的管理是决定机械通气是否有效及顺利撤机的关键，通过加强对人工气道的湿化、雾化、冲洗，促进气管及支气管内分泌物排出，防止气道阻塞及肺不张；通过加强基础护理，给患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，减少肺部感染发生的概率，因此值得护理人员重视，现将我们的护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组患者48例，年龄11岁～66岁，平均年龄41.7岁。其中外科大手术后并发呼吸功能不全者12例，创伤性休克12例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4例，重度颅脑损伤14例，感染性休克3例，烧伤1例，急性多发性神经根炎（格林巴利综合征）1例，急性一氧化碳（CO）中毒1例。
1.2 方法
1.2.1 呼吸机选择及工作方式 本组48例均采用纽帮E150呼吸机，工作方式：患者行气管插管或气管切开接呼吸机。根据患者自主呼吸情况给CMV、SIMV、ARDS者加PEEP应用，机械通气时间2 d～21 d，平均9.5 d.
1.2.2 VAP诊断标准［1］ 机械通气48 h以上，具备以下2项以上表现，即诊断VAP.发热，T≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃；外周血WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC＞25个/SLP，磷状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。
1.2.3 结果 本组48例患者经积极治疗原发病29例肺部感染控制满意，成功撤机。死亡12例，原因是原发病较重、昏迷时间长（7例死亡于重度颅脑损伤，5例死于多器官功能衰竭），家属主动放弃治疗拔除气管插管7例。
2.护理
2.1 呼吸道管理
2.1.1 吸痰的护理 保持呼吸道通畅，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎，痰液处理至关重要，吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的1/2，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，造成肺不张、低氧血症，也增加创伤危险。若过细，吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长4 cm～5 cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易被吸扁而影响吸引。吸痰时要严格无菌操作。每一个患者准备一套吸痰盘，准备多根无菌吸痰管，吸痰用的无菌贮水瓶也要准备两个，分别供吸气管和口鼻部使用，伴有气道绿脓杆菌感染者，最好使用一次性吸痰管。吸痰前应高浓度氧吸入1 min～2 min，吸引负压以≤-50 mmHg（-6.7 kPa）为宜［2］。将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，动作一定要轻柔，每次吸痰≤15 s，切忌长时间吸引，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1 min～2 min后再把吸入氧浓度调到吸痰前水平，在吸痰时要先吸气管，再吸口腔鼻腔分泌物。
2.1.2 气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢靠，避免导管上、下滑动，损伤气管黏膜。导管套囊适当充气，压力不要过高，压力过高可影响气管黏膜的血液供应。气管切开口周围纱布更换2次/d，如有污染随时更换，保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹，使用金属导管者每4 h清洁内套管一次，煮沸消毒。
2.1.3 气道的湿化、雾化、冲洗 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管。加之机械通气往往增加通气量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化、雾化、冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3 ml～5 ml湿化液，再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要过长。调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在32 ℃～35 ℃，不宜≥40 ℃［3］，雾化液配制为：生理盐水20 ml、庆大霉素8万 U、 a糜蛋白酶4 000 U，雾化吸入时间：15 min/次～20 min/次，2次/d～3次/d，雾粒大小决定它在呼吸道中沉降的深度，能起到湿化作用的雾粒直径为3 μm～6 μm［4］。雾化吸入抗生素，使局部药液浓度增加，利于局部炎症的控制，雾化吸入a糜蛋白酶等稀释痰液药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道继发感染。
