病人的主诉，是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。

　　（二）客观资料

　　护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。

　　二、资料的来源

　　病人的健康资料主要源于六条途径。

　　1.病人是健康资料的主要来源。

　　2.病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。

　　3.有关保健人员，如经治医师、营养师、心理医师等。

　　4.病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。

　　5.体格检查所见。

　　6.医疗和护理的有关文献资料。

　　三、收集资料的方法

　　（一）观察——护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。

　　1.视觉观察：运用眼睛收集健康信息的方法，如观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。

　　2.触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，如皮肤温度和湿度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。

　　3.听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。

　　4.嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味，如呼吸、呕吐物、尿液、汗液的特殊气味等。

　　（二）交谈——护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。

　　1.目的：有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。

　　2.方式：有正式交谈和非正式交谈两种。

　　（1）正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。

　　（2）非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。

　　3.交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；向病人明示谈话的目的和所需的时间；抓住主题，引导交谈；注意倾听，及时反馈；语句表达清晰，语意明确。语速适当；谈毕小结。

　　（三）查阅——在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果。

　　四、资料的组织及记录

　　（一）组织将收集的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。

　　常用分类方法：

　　1.马斯洛（abraham maslow）的需要层次论——即生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊敬与被尊敬需要、自我实现需要。

　　2.戈登（m.gordon）的功能性的健康形态——主要有健康管理、代谢、排泄、运动、睡眠、感知、自我概念、关系、生殖、应激耐受和信念。

　　3.北美护理诊断协会的个人反应形态——构架为交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉。

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