答题思路病历摘要：患者男性，44岁。呕血三日，急诊入院。病人半年来经常腹胀，食欲不振，厌油、恶心、反酸，日渐消瘦。三天前，因饮酒较多、吃冷硬食物后，出现呕血，共三次，前两次较新鲜，量约 400毫升，后一次为咖啡样，量约150毫升。体检：血压 14／12kPa。消瘦，贫血貌，面颊及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺无异常，肝不大，脾可触及，边缘较韧。
9．提问：根据病史、体征，病人入院后，首先应作哪些主要检查？
A．血常规
B．肝功能检查
C．血清肝炎抗原检查
D．“B”超检查
E．X线吞钡检查
F．CT扫描
G．肝穿刺细胞学检查
H．AFP
I．放射性核素肝、脾扫描
根据病史、体检资料，考生可初步考虑该病人系肝硬化、门静脉高压症所致的食道、胃底静脉曲张破裂出血。答题时要紧紧抓住提问中的“入院后”、“首先”、“哪些”、“主要”检查。也就是请提出门脉高压症并上消化道大出血病人入院后优先安排最必要的检查。急诊血象检查重点了解红细胞、血红蛋白和血小板减少情况。肝功能检查，尽快了解肝功能变化，B超检查了解肝脏大小以及脾肿大的情况。排除肝脏占位性病变，以便尽快辅助诊断。因此备选答案中第1、2、3、4项是正确的。X线吞钡检查，CT肝脾扫描在病情及条件允许的情况下做了也不错。抽血查肝功时顺便查AFP，对诊断及排除肝癌有帮助，但不一定是首先必须的检查，故第5、6、8项作为无效答案。入院后首先安排肝穿刺细胞学检查和放射性核素肝脾扫描等有痛苦、甚至有风险的检查是不对的、且对急诊处理无帮助。该两项检查只能考虑在出血停止、病情稳定、诊断困难（在其它相应检查未能确诊）时进行，此外在大出血急诊情况下做此两项检查，有可能加重病情和延误抢救，显然是不合适的，因此第7、9项是错误的。
提示：Hb90g／L，RBC3.2×10[~12.gif]／L，WBC3.6×10[~9.gif]／L，血小板40×10[~9.gif]／L，肝功能检查：硫酸锌浊度16单位，白蛋白28g／L，球蛋白32g/L，GPT160单位，胆红素定量为25μmol／L，HbsAg(+)。B超检查：肝脏缩小，门静脉增粗，内径为15mm，脾脏轻度肿大。食管吞钡X线检查：钡剂充盈时，可见虫蚀状改变，排空时曲张静脉呈串珠状负影。
10．提问：为进一步明确上消化道大出血的病因和部位，尚需进行哪些检查？
A．三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，如不再出血，则为食管胃底曲张静脉破裂出血
B．二囊压迫后若抽出血液，胃、十二指肠溃疡与食管胃底曲张静脉破裂出血可能同时存在
C．纤维胃、十二指肠镜检查
D．选择性动脉造影
E．CT扫描
F．放射性核素扫描
G．呕出的血样，进行色、味、残渣检查
H．PTC
I．ERCP
答案：ABC
纤维内窥镜检查为上消化道出血的部位及病因诊断提供了重要手段，其检出率远高于上消化道X线钡餐检查，并可在直视下取组织活检，作出病理诊断。还可经内窥镜进行硬化剂注射、高频电灼等止血治疗。故多主张在病情允许的前提下行急诊纤维内窥镜检查。该病人临床诊断门脉高压症致食管、胃底静脉曲张破裂大出血可能性大，故可优先考虑应用三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，未再出血、即可确诊为食管胃底曲张静脉破裂出血。如二囊压迫后，仍抽出血液，则胃十二指肠溃疡与食管胃底静脉曲张出血可能同时存在。对上述检查和处理仍不能明确出血部位者，可采用选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影进行出血的定位诊断。但病灶的出血量≥0.5ml／分钟时，才有可能发现出血部位。故此项检查只作为无效答案。而第1、2、3项为正确答案。CT扫描、放射性核素扫描对出血定位诊断无价值。ERCP和PTC检查主要用于阻塞性黄疽的鉴别诊断。所以备选答案中第5、6、7、8、9项是错误的。
11．提问：肝硬化门脉高压症合并大出血，临床上有哪些主要特点？
A．脾肿大，脾功能亢进
B．胃底、食道静脉破裂大出血
C．食道粘膜撕裂引起大出血
D．凝血酶原时间延长，出血不止 |
