09年卫生资格考前辅导:冠心病护理现状与进展(09/3/16)

冠心病护理的现状与进展据世界卫生组织（WHO）估计：到2020 年左右，我国会迎来心血管疾病（主要为冠心病）的“流行”顶峰。心脏病流行病学调查资料表明，我国的冠心病发病趋势正在上升，而风心病发病率则有所下降。随着内科药物治疗和介入治疗的不断进步，使非外科治疗的适应证范围也相应扩大。

　　1.急性心肌梗死的护理进展
　　急性心肌梗死（AMI）作为冠心病的严重类型，在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。我国AMI 的患病率呈逐年上升趋势，并且患病年龄趋于年轻化，越来越引起人们的关注，AMI 已成为影响公众健康的主要问题。

　　根据美国心脏病发作警报协作委员会（NHAAP）规定，对AMI 患者应实施三阶段处理法的护理。三阶段处理法也称为4Ds，第一阶段（Door）指患者进入医院阶段；第二阶段（Da2 ta）指为患者做心电图检查收集资料阶段；第三阶段（Decision and Drug）指医生决定治疗方案和使用药物阶段。AMI 患者的4Ds 护理过程，有利于医生有效的评估和收治患者，减少误诊率和病死率。相关大规模对比试验表明，AMI 患者从症状发作到治疗开始所延误的时间对存活率的影响较选择不同溶栓药物更为显著 .

　　静脉溶栓是近年来AMI 治疗的重要方法之一。掌握溶栓后护理规律，对提高病情观察的预见性及准确性是非常重要的。首先要严密心电监测。AMI 溶栓治疗24h 内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。前、侧壁AMI患者，应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给予电复律。下、后壁AMI 患者，应注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，床旁备临时人工心脏起搏器。当血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。对于无Q 性心梗，急性心肌缺血反复发作，常在原来部位转为透壁性心梗，病情观察中应注意鉴别。对于AMI 溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患者选择适当的体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心、呕吐等胃肠道症状，护士也应注意这种非心脏症状。

　　不稳定状态的护理。AMI 患者溶栓后，如果心绞痛持续存在，应用扩血管药物不能缓解，ST 段再度抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展；同时，由于溶栓挽救了大量的濒死心肌，但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成反复发作的心绞痛。这两种情况均为不稳定状态（UA） .积极治疗UA 可以预防心梗再发，降低病死率。UA 患者的护理除必要的心电血压监护外，还应注意扩血管药物的使用方法。如使用硝酸甘油制剂时，应根据患者症状，每5～10min调节静脉滴注剂量。如果要加大硝酸甘油制剂剂量，应严密监测患者的血压，以收缩压不低于90mmHg ，或用药前有高血压者，血压降低不超过原平均血压的30 % 为宜。如果连续使用硝酸甘油制剂24h，中间应停药6～10h.心绞痛缓解24h 后，可改为口服硝酸甘油制剂。因此，护理上要求严密监测血压，准确记录药物使用的时间，以配合医生用药。

　　目前一致认为，AMI 发病12h以内或虽然超过12h，但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，以及并发心源性休克的患者应首选经皮冠状动脉介入治疗（PTCA）。急性期只对梗死相关动脉进行PTCA 术，非梗死相关动脉病变待恢复期行择期PTCA 术。PTCA 术与溶栓治疗比较，PTCA 术后梗死相关动脉再通率高，达到溶栓治疗后Ⅲ级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少。据Grines 、Weaver 等实验报道，AMI 患者PTCA 术后30d 病死率为4.3 %，溶栓治疗病死率为6.9 %，差异具有统计学意义。PTCA 术还可以减少患者非致死性再梗死及脑卒中的发生。AMI患者行急诊PTCA 术，要注意术后并发症的观察和护理。

　　2.冠心病的介入治疗与护理
　　冠状动脉内支架术已成为治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）后冠状动脉急性闭塞和减少PTCA 后再狭窄的有效方法。此方法应用于临床的人数正在迅猛增长。但由于该项技术为创伤性治疗，如处理不当可引起严重并发症，甚至可导致死亡。

　　急性血管闭塞是最严重的并发症，多发生在术中或术后短时间内。约60%～80%的患者发生在导管室内，18%的患者发生在术后30min 至6h，24%的患者发生在术后24h 内。PTCA 后患者应进行心电监护，严密观察血压、心律以及心绞痛症状和心电图表现，发现异常变化应及时记录心电图，同时给予止痛、镇静治疗。严重心律失常多发生在术中，主要因导管在冠状动脉腔内刺激或扩张时心肌缺血所致。PTCA 术后发生的心律失常，主要是在拔除动脉鞘管时，迷走神经反射性引起心动过缓。因此，应密切观察心电监护示波上的心律、心率、PR 间期，注意P 波与R 波的形态及其关系。拔除动脉鞘管前，询问患者有无头晕、心悸等不适，做好解释工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或紧张诱发严重心律失常。

　　低血压的预防与护理。冠状动脉支架术前4h禁食禁水，术中失血，造影剂的高渗性利尿，补液又不够，术后易发生低血压。术前禁食时间不宜过长，以免造成血容量不足及低血糖反应。尤其老年患者、糖尿病患者更要掌握术前禁食时间。对于上午进行手术的病人，早餐可进半流食达70%～80% 饱；对于手术危险性极大或极有可能发生误吸的病人可适当延长禁食水的时间，但也要采用静脉补液的方法来弥补禁食引起的血容量不足的问题。术后3h 血压明显降低，主要为造影剂的影响。由于造影剂的高渗性作用使血容量增加，从而扩张肾小球动脉而增加肾血流量和肾小球滤过率，使尿量增加导致脱水。术后一般都通过大量饮水，促进造影剂的尽快排出，但正常体液量的维持不能单纯依靠饮水，适当的输液是必须的。24 h 总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定，一般造影剂200～300 ml，输液1500～2000 ml，而且血容量不足常在术后4h之内，因此，建议在术后4h 内输液量达到24h输液总量的1/ 3.

　　拔管护理：拔管前向患者做好解释工作，说明拔管的方法，拔管时护士陪伴身边，分散精力，解除思想顾虑与恐惧心理，特别是女性患者更应加强这方面的工作，取得理解与配合。保留静脉通路，备好升压、解痉、扩血管及抗心律失常等急救药品，保证急救器材到位。拔管前补充血容量，调整心率，必要时应用2% 普鲁卡因局部镇痛。拔管时采用分段减压方法压迫止血；按压伤口力度以能触摸到足背动脉波动为准；两侧股动脉有伤口时，严禁同时拔管按压。拔管后30 min 内，护士应密切观察患者的血压、心率及心电图的变化，患者的面色及表情，询问患者有无头晕及恶心的感觉，以减少或避免拔管综合征的发生。

　　出血和血肿的观察与护理。术后密切观察患者伤口敷料、足背动脉搏动至术后24h.24h后去除敷料判断有无血肿及大小。按Christens 改良法判断出血，包扎敷料上无可见血性渗出物为正常。局部未触及血肿或血肿直径<5cm判为出血无明显意义；包扎敷料上的血量较多，估计血液丢失超过100ml，必要时需手法加压、砂袋压迫或再次加压包扎以及血肿压迫影响足背动脉搏动，则有重要意义。当发现或怀疑穿刺部位有血肿形成时，需仔细触摸伤口周围有无细震颤，听诊有无收缩期血管杂音，若有即是假性动脉瘤形成，证明出血仍在进行，应立即用手指压迫止血，直到杂音消失为止。判断为进行性发展的渗血及血肿则应提前拔管，挤压血肿，使之消散，然后挤压包扎。而非活动出血者先用注射器抽吸血肿处的淤血，然后施以冷敷40 ～60 min.对已拔管者，要拆除弹性绷带，重新徒手加压止血，并进行适当的药物调整。卧床期间应避免一些使腹压增加的行为，如咳嗽、大小便时需用手紧压伤口，以免增加穿刺口压力，导致出血的发生。使用抗凝剂的病人要特别注意了解有无高血压病，注意活动不可过量，72h 仍需观察穿刺口根据药理学原理，肝素抗凝作用迅速，用药数分钟后，血液凝固时间、凝血酶时间及凝血酶原时间均延长，一般持续3～5h.所以术后6h 病人的凝血系统已恢复正常。且砂袋取下后仍有弹力绷带加压包扎，起到一定的压迫止血和预防出血的作用。研究表明，在拔管后6h即让病人床上活动，并未增加伤口的出血或血肿的发生率。欧美国家PTCA 支架术后病人也只需卧床并制动术侧肢体6h 即可进行床上活动。早期活动，可以提高病人自理能力，减轻因卧床带来的不便和痛苦，还能有效地防止下肢静脉血栓的形成。随着医学护理不断进步，临床实践经验不断积累，PTCA 支架术后常见并发症日趋减少。

　　3.健康教育
　　心血管疾病的发作多与缺乏疾病相关知识有关，因此健康教育在心血管疾病的护理中更为重要。而且，心血管疾病多属慢性病，其发病危险因素具有遗传性、社会性，患者健康教育也应从院内延伸到院外，深入到患者及其家属以及全社会的生活中。院内宣教。教育形式通常有：护士向患者及家属介绍疾病的发生、发展、治疗和预防等知识；编制冠心病、高血压等疾病宣教册供患者及家属取阅；把成功病例介绍给患者，让他们交流预防保健心得，互相鼓励；定期请专家解答患者疑问；定期举办知识讲座，观看教育录像。教育内容包括：疾病知识宣教、饮食指导、药物指导以及运动休息注意事项。

　　社区“生命网”。近年来，人们已充分意识到冠心病治疗中存在的明显治疗空隙，为此，许多医院建立了“冠心病二级预防网”，即生命网（ Heart Care Network） .生命网是为冠心病及高危患者提供一套系统治疗、随访及心脏健康教育胆固醇、肝功及血糖水平。同时发放宣传资料，定期组织讲座。结果表明，随访患者疾病均得到不同程度的控制，2/3以上可达到治疗目标。

　　4.冠心病合并糖尿病患者的饮食护理
　　最近，美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”的新论点，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病又被列为冠心病的等危症。在糖尿病发生之后，心血管病变的危险性进一步增加。大量研究证明，控制危险因素，是预防冠心病的有效手段。

　　马竣等人对于102 例2型糖尿病合并冠心病病例的调查研究说明饮食因素的重要性。饮食治疗的关键是控制总热量及合理配备糖、脂肪、蛋白质的比例。

　　肥胖是导致冠心病的危险因素之一，肥胖的程度和冠心病发生的危险性相关，即使只有轻度超重，冠心病的危险性也会增加。实践表明：辅以运动疗法有助于降低血糖及血脂中的甘油三酯、低密度脂蛋白，同时还必须保证适当的营养。临床实践证明，住院的成人患者，中度以上的肥胖者，膳食供给能量超过6300 kJ/ d 时，一般无效，故其能量限制常从6 300 kJ 开始，其食物的蛋白质供给量应控制在总能量的20 %～30 % ，脂肪占25 %～30 % 为好，至于胆固醇含量应于正常要求相同，通常300 mg/ 人。

　　新的观点认为，在热量不变的前提下，宜采用高碳水化合物饮食，一般占总热量的60 %～65 % 以上为宜，高碳水化合物饮食可提高胰岛素的敏感性，尤其对有内源或外源性胰岛素的患者更是如此。一般认为，影响血糖升高的因素主要在于总热能的摄入。最近研究发现，糖尿病患者睡前补充碳水化合物，可增加血液胰岛素浓度、抑制夜间脂肪酸浓度升高，并改善糖耐量和，而对餐后甘油三酯的含量无影响。现已明确水果和牛奶比大多数淀粉具有更低的升血糖效应，但过多蔗糖、果糖摄入可能对血脂有不利影响，2003 年美国糖尿病学会（ADA）提出的营养建议是：摄入碳水化合物的总量对血糖影响比种类更重要；蔗糖与等热量的碳水化合物对血糖的影响一样，因此不必限制含糖食品，只需记入碳水化合物总量。患者可选用甜味剂来满足对甜食的需求，如新型人工合成的甜味剂纽特健康糖，它具有甜度高、产热少、口感好的特点，现已广泛应用。

　　冠心病患者应以植物蛋白质为主，可以降低病死率。植物性食物中含纤维素多，有利于降低血胆固醇。近年研究认为，高蛋白质饮食引起肾小球滤过压增高，易发生糖尿病肾病。而低蛋白饮食可明显延缓糖尿病和非糖尿病肾病的发展，减少肾病和死亡的危险。目前ADA推荐的成人糖尿病患者蛋白质摄入量占总能量的10 %～20 %.

　　用单不饱和脂肪酸（MUFA）替代饱和脂肪酸有利于改善血糖和血脂的代谢。临床研究发现，在正常人中摄入高MUFA 膳食与高复杂碳水化合物膳食相比，血浆总胆固醇（TC）和（LDL -C）均降低，而（ HDL -C）水平增加。提倡食用多不饱和脂肪酸，能有效地减弱膳食中胆固醇对血胆固醇的升高作用，具有降低血脂的功能。一般而言，植物油多含有较丰富的多不饱和脂肪酸，如豆油、花生油等。适量食用ω-3 脂肪酸。摄入适量有利于改善胰岛素抵抗，增加对胰岛素的利用，Frenais 等发现，膳食中ω-3PUFA 能改善糖尿病患者的脂质代谢，有利于冠心病并发症的防治。主要存在于鱼油，特别是深海鱼的鱼油中。

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