附表1：
注册设备监理师注册申请表
（首次注册□/延续注册□）
所在省（自治区、直辖市）或部门： 申请时间： 年 月 日
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姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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参加工作时间 |
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行政职务 |
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专业技术职务 |
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户籍地 |
（外籍人员只填写国籍） |
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身份证/护照号码 |
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毕业院校/专业/学历 |
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执业资格证书编号 |
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取得执业资格时间 |
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执业单位名称 |
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本人常用联系电话 |
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执业单位地址 |
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邮编 |
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主要
工作
经历
(延续注册者只需填写上次注册期内情况) |
起止时间 |
所在工作单位、从事专业工作、主要业绩和奖惩情况 |
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继续教育情况（正常办理首次注册不填） |
起止时间 |
主要内容 |
学时 |
举办单位 |
证明人 |
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执业单位审核意见 |
该申请人遵守职业道德，无违法违纪行为，同意申请注册。本单位对本表所填写内容的真实性负责。
（公章）
负责人： 年 月 日 |
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注册管理机构意见 |
（公章）
负责人： 年 月 日 |
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备 注 |
注册有效期： 年 月 日至 年 月 日
注册证编号： |
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注：申请人请在“首次注册□/延续注册□”对应的“□”内画“∨”确认所申请的事项。
本表一式3份，注册管理机构、注册登记机构和本人现执业单位各1份。
