十八、下颌骨骨髓炎
下颌骨骨髓炎是指因细菌感染或理化因素作用所引起的下颌骨炎性病变，其含义并不单纯局限于骨髓腔内的炎症，还包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。根据临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性下颌骨骨髓炎、特异性下颌骨骨髓炎和放射性下颌骨骨髓炎。
（一）化脓性下颌骨骨髓炎
[概述]
多发生于青壮年，一般以16—30岁发生率最高。男性多于女性，约为2：1.该病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黄色葡萄球菌。下颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性下颌骨骨髓炎分为两种类型：中央性下颌骨骨髓炎和边缘性下颌骨骨髓炎。
中央性下颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。
边缘性下颌骨骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在间隙感染基础上发生，以下颌升支及下颌角为好发部位。
[诊断要点]
1.急性下颌骨骨髓炎
（1）主要诊断依据是全身及局部症状明显：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎。
（2）病源牙以及相邻多牙出现明显叩痛、伸长感及松动，甚至牙槽溢脓。
（3）患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。
2 慢性下颌骨骨髓炎
（1）主要诊断依据是瘘道形成和溢脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片，检查可触知骨面粗糙。
（2）全身症状轻，体温正常或稍有低热；全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红；口腔内或面颊部可出现多数瘘孑L溢脓，肿胀区牙松动。
（3）发病2—4周后进入慢性期，颌骨已有明显破坏后，X线摄片检查才具有诊断价值。X线片可表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者主要表现为骨膜反应性增生。
3.急性边缘性骨髓炎
早期难以确诊，多数是在脓肿形成后进行切开引流时，才发现骨面粗糙，经x线摄片检查后才予确诊。
[鉴别诊断及其依据]
1.中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别
| 鉴别要点 |
中央性骨髓炎 |
边缘性骨髓炎 |
| 感染来源 |
以龋病继发病、牙周炎，根尖周炎为主 |
以下颌智齿冠周炎为主 |
| 感染途径 |
先破坏骨髓、骨密质，后形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，病变可累及松质骨与密质骨 |
先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨 |
| 临床表现 |
可为局限性，多为弥漫性 |
多为弥漫性 局限性少见 |
| 患牙松动 |
骨髓累及多数牙松动，牙周有时显松动 |
骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动 |
| 病变部位 |
多在颌骨体，也可涉及下颌支 |
多发生在下颌角或下颌支，很少波及颌骨体 |
| X线片示 |
慢性期病变明显，可有大块死骨形成，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折 |
慢性期骨质疏松脱钙或增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显界限 |
2.早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿的鉴别；下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉瘤和纤维骨瘤等相鉴别；下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。
[治疗原则]
1.急性下颌骨骨髓炎的治疗
急性下颌骨骨髓炎的治疗原则，与一般急性炎症相同，但急性化脓脓性下颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。
（1）抗感染治疗及全身支持疗法 给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，并注意全身必要的支持疗法。
