第一节　口腔粘膜病的基本病理变化

　　一、基本病理变化

　　（一）过度角化（hyperkeratosis）：指粘膜或皮肤的角化层过度增厚，临床上为乳白色或灰白色。组织学上分为过度正角化和过度不全角化两种。过度正角化为增厚的角化层内细胞核消失；而过度不全角化为增厚的角化层内有细胞核残存

　　（二）角化不良（dyskeratosis）：

　　也称错角化，是指在上皮棘层或基底层内出现个别或一群细胞的角化。角化不良有两种情况：

　　（1）良性错角化多见于高度增生的上皮钉突内

　　（2）恶性错角化细胞异形性明显，多见于原位癌及鳞状细胞癌

　　（三）棘层增生（acanthosis）：即棘层增厚，常伴钉突延长。原因为细胞数目增多或体积增大

　　（四）上皮异常增生（epithelial dysplasia）：上皮异常增生是指上皮从单纯增生到原位癌之间的病理过程：上皮单纯增生？上皮异常增生？原位癌（癌前病变）

　　WHO将上皮异常增生的病理变化规定为以下十二条：

　　1.上皮基底细胞极性紊乱 2.出现一层以上基底样细胞3.核浆比例增加 4.上皮钉突呈滴状 5.上皮层次紊乱 6.有丝分裂象增加，可见少数异常有丝分裂 7.上皮浅层1/2处出现有丝分裂 8.细胞多形性 9.细胞核浓染 10.核仁增大 11.细胞粘着力下降 12.出现错角化

　　上皮异常增生根据其累及上皮全层的情况分为轻、中、重三型，重者为上皮全层受累，即原位癌。

　　（五）基底细胞空泡性变及液化

　　基底细胞内水肿，细胞稍增大，胞浆呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，细胞发生液化溶解，细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。常见于扁平苔藓和红斑狼疮。

　　（六）棘层松解（acantholysis）：棘层细胞间粘合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解而使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系，解离，则在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮等。

　　（七）疱（vesicle）：粘膜或皮肤内液体储存形成疱。组织学上根据疱形成的部位分为：

　　1.棘层内疱：疱在上皮棘层内或基底层上，有棘层松解，见于天疱疮和病毒性水疱

　　2.基层下疱：疱在基底层下，上皮全层剥离。见于粘膜良性类天疱疮和多形渗出性红斑

　　（八）糜烂（erosion）：上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层为糜烂。

　　（九）溃疡（ulcer）： 粘膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷为溃疡。

　　（十）皲裂（rhagade）： 粘膜或皮肤发生的线状裂口为皲裂，系由某些疾病或炎性浸润使组织失去弹力变脆而成，如核黄素缺乏时可引起皲裂。

　　（十一）斑（macule）： 系临床名词。粘膜或皮肤上的颜色异常，大小不等，不高起，也无硬度改变。

　　红色斑：血管增生、扩张及充血；

　　黑斑：黑色素细胞或噬黑色素细胞（me1anophages）、含铁血黄素存在、金属颗粒沉积如银汞沉着斑。

　　第二节　口腔粘膜病

　　一、白斑（leukoplakia）

　　指粘膜表面的白色的斑块，不能被擦掉，也不能诊断为其他任何疾病者。

　　白斑的病因与局部刺激有关，吸烟是白斑最常见的原因。

　　白斑可发生在口腔粘膜的任何部位，以颊、舌粘膜最为常见。男性发病多于女性，约为13.5：1.

　　白斑为乳白色或灰白色斑块，边界清楚，与粘膜平齐或略为高起，表面粗糙。临床上分为均质型和非均质型。

　　白斑属于癌前病变，癌变率为3%-5%.癌变时出现硬结、疣状、溃疡或红斑。发生在口底、舌腹及舌侧缘的白斑，其癌变率较高。

　　白斑的病理变化表现为：

　　1.上皮增生，表面过度正（不全）角化

　　2.上皮粒层明显和棘层增生，上皮钉突可伸长变粗。但上皮内无非典型性细胞

　　3.基底膜清晰，固有层和粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润

　　白斑分型及诊断：

　　1.单纯性白斑

　　表面过度正角化，上皮层增厚。粒层明显，棘层增生。基底膜清晰，上皮下结缔组织内有少量慢性炎细胞浸润。

　　白斑分型及诊断：

　　2.疣状白斑

　　上皮表面高低不平呈刺状或乳头状增生。表层过度角化，上皮粒层明显，棘层增生，上皮下有慢性炎细胞浸润。

　　白斑分型及诊断：

　　3.白斑伴上皮异常增生

　　上皮异常增生明显，上皮层次紊乱，细胞不典型性增生。但基底膜完整。

　　上皮异常增生分为轻、中、重三度。重度增生即原位癌。

　　癌变的发生：多发生在异常增生的基础上，也可在单纯增生直接癌变

　　癌变率：取决于白斑的诊断标准

　　癌变与临床类型的关系：非均质性白斑更易癌变

　　癌变与组织学类型的关系：有上皮异常增生者梗易癌变，并与上皮异常增生程度相关

　　癌变的临床表现：最后确诊依据组织学检查

　　二、红斑（erythroplakia）

　　口腔粘膜上出现的鲜红色的、天鹅绒样斑块，在临床及病理上不能诊断为其他疾病者。

　　红斑发病以男性稍多，年龄41-50岁，部位多见于舌缘、龈、龈颊沟、口底及舌腹部

　　红斑临床上分为均质型、间杂型和颗粒型红斑。

　　红斑的病理变化及诊断：

　　1.上皮萎缩

　　2.上皮异常增生

　　3.原位癌

　　4.早期浸润癌

　　诊断：以上四项中任意一项

　　三、扁平苔癣

　　是一种较为常见的皮肤粘膜病。病因可能与局部慢性刺激、精神因素、遗传因素和全身疾病有关；近年来认为，可能与自身免疫性疾病有关，临床上女性多见，好发于颊、舌、唇及牙龈等粘膜。

　　病变常呈对称性，典型的病损为粘膜上出现白色或灰白色的条纹，条纹之间的粘膜发红。这些条纹可呈网状、线状、环状或树枝状，扁平苔癣的斑块比白斑色浅，且不高起，不粗糙。

　　病理变化及诊断：

　　1.上皮不全角化或无角化（白色或红色）

　　2.上皮棘层增生，少数萎缩

　　3.上皮钉突不规则延长，少数呈锯齿状

　　4.基底细胞液化变性，可形成上皮下疱

　　5.固有层内有淋巴细胞浸润带

　　6.上皮或固有层内可见胶样小体

　　四、慢性盘状红斑狼疮（chronic discoid lupus erythematosus）

　　慢性盘状红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，发生在口腔颌面部，是狼疮病中最轻的一个亚型，为皮肤粘膜病，很少累及内脏器官。约有5%的患者可能发展为系统性红斑狼疮或亚急性皮肤型红斑狼疮。

　　临床主要发生于口颊部的皮肤与粘膜。面部蝴蝶斑或圆形红斑，皮肤呈鲜红色斑，上面覆盖白色鳞屑。揭去鳞屑，可见扩张的毛囊。在鳞屑内面可见呈棘状突起的角质栓塞

　　角质栓塞：在扩张的毛囊口表面，角化物嵌塞形成的棘状突起

　　唇颊粘膜为红斑样病损，糜烂、出血，唇红部可出现结痂。结痂常为瘢痕性愈合，周围出现白色放射状条纹。

　　病理变化及诊断：

　　1.上皮表面过度角化或不全角化

　　2.上皮棘层萎缩，基底细胞液化变性

　　3.毛细血管扩张，血管外类纤维蛋白沉积

　　4.胶原纤维肿胀，变性，断裂

　　5.基底膜增厚，出现狼疮带

　　五、天疱疮（pemphigus）

　　天疱疮是一种严重的皮肤粘膜疱性疾病。一般分为寻常性、增殖性、落叶性和红斑性四型。口腔常见的是寻常性天疱疮。

　　本病是自身免疫性疾病。40%的患者在活动期可检测到抗上皮细胞间桥粒蛋白抗体。

　　天疱疮可累及口腔粘膜多个部位，以软腭、颊及龈粘膜多见，临床上女性稍多见，疱壁很薄容易破裂形成糜烂面。疱液大量丢失，易导致全身衰竭，死亡率较高。

　　周缘扩展现象：疱周围似健康的粘膜轻微挑拨，出现剥离。

　　Nikolsky征阳性：表面似乎正常的皮肤或粘膜，加压后易形成疱或脱皮。

　　病理变化及诊断：棘层松解和上皮内疱

　　1.上皮内疱形成，疱内有天疱疮细胞

　　2.疱的底部可见基底细胞附着于结缔组织上呈乳头状伸入疱腔内。固有层有炎细胞浸润

　　天疱疮细胞：松解，脱落，变性的棘细胞，核周有窄晕，称为天疱疮细胞

　　六、良性粘膜类天疱疮（benign mucous membrane pemphigoid）

　　又称瘢痕性类天疱疮，是一种慢性自身免疫性疾病。主要发生在口腔，也可发生在眼、尿道、外阴和肛门。

　　临床上常见为50岁以上的老人，好发于牙龈，也可累及腭、颊、舌粘膜。表现为发红，水肿，一般疱壁较厚，无周缘扩展现象。

　　病理变化及诊断：基底细胞变性，液化，形成基底下疱，病损部位的上皮全层剥脱，结缔组织表面光滑，胶原纤维水肿，有淋巴细胞浸润。直接免疫荧光显示基底膜区有翠绿色荧光带。