肾小管功能试验

　　肾小管具有分泌、重吸收、浓缩、稀释等多种功能，比肾小球功能更复杂。其功能试验有浓缩-稀释试验、尿渗量测定、渗透容质清除率测定、自由水清除率测定，都属于远端肾单位功能试验。

　　(一)近端肾小管功能检查：

　　(二)远端肾单位功能试验：

　　1、浓缩——稀释试验：远端肾单位对水的调节功能主要通过尿液的浓缩和稀释作用实现。

　　主要决定于两个环节：

　　1)髓袢的逆流倍增机制和直小血管的逆流扩散作用;

　　2)远曲小管和集合管的效应器对ADH(垂体后叶抗利尿激素)的反应能力。

　　当髓袢、远曲小管、集合管和直小血管损伤时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。测定这一功能就是浓缩——稀释试验。

　　临床意义：肾浓缩功能减退时，尿量多，24h尿量常超过2500ml;日间尿量相差不大，夜间尿量增大，常超过750ml(早期表现);各次尿间比密接近，最高比密<1.018，比密差 <0.009，严重者甚至只有0.001-0.002，常固定在1.010左右，提示远段肾单位的浓缩功能丧失。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。

　　2、尿渗量测定：渗量是代表溶液中一种或多种溶质的质点数量，而与质点的种类、大小、电荷无关。例如1mol/L葡萄糖溶液渗量为1 Osm，而1 mol/L浓度的Na2HPO4因解离为3个离子(2 Na+和1个HPO42-)，溶液渗量为3 Osm。

　　渗量有两种表示方法(单位)

　　(1)质量渗摩尔：指1kg水中含有1mol/L不能解离溶质时，该溶液的渗量为1Osm/kg　H2O(Osm = 渗摩尔)

　　(2)体积渗摩尔：指1L水中含有1mol/L不能解离溶质时，该溶液的渗量为1Osm/L H2O

　　临床意义：

　　(1)远端肾单位浓缩功能减退时尿渗量明显降低，见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。

　　(2)Uosm经反复测定约在300 mOsm/kg　H2O时，说明接近正常Posm，为等渗尿。Uosm<200 mOsm/kg　H2O，为低张尿，提示远端肾单位浓缩功能严重受损。

　　(3)Uosm/ Posm　直接反映重吸收后形成尿液时其中溶质的浓缩倍数，比值越高，说明尿浓缩倍数越大，提示远端肾单位对水的回吸收能力越强;此值减低，说明肾浓缩功能减退。

　　3、渗透溶质清除率测定(Cosm)：渗透溶质清除率是指远端肾单位每分钟能把多少毫升血浆中具有渗透压活性的物质加以清除。

　　临床意义：远端肾单位功能障碍时水的重吸收减少，Uosm接近 Posm，Cosm减低。

　　4、自由水清除率试验：自由水即不含溶质的纯水。自由水清除率(CH2O)反映肾清除机体不需要的水分的能力，比Uosm更精确地定量反映浓缩和稀释功能。

　　先求出Cosm，再用以下公式计算CH2O。

　　临床意义：一般认为CH2O能更精确反映肾髓质损害程度。因CH2O包括Uosm和Posm两参数，又有尿量变量，可补偿尿浓缩与稀释的变动。

　　(1)连续测定CH2O可作为肾功能不全早期诊断的指征，肾功能不全早期CH2O接近0。如回到负值提示进入恢复期，此变化常比临床表现和一般肾功能试验更早出现。

　　(2)CH2O测定有助于鉴别非尿少性肾功能不全和肾外因素的氮质血症。非尿少性肾功能不全接近于0，而肾外因素的氮质血症CH2O正常。

　　(3)急性肾小管坏死(ATN)CH2O常接近于0，见于急性失血、休克、缺氧、药物中毒、大面积烧伤等。

　　(4)有助于肾移植后急性排斥反应的早期发现。