事故的直接原因

对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐步深人到问接原因，从而掌握事故的全部原因。

在事故原因分析时通常要明确以下内容：

1.在事故发生之前存在什么样的征兆。

2.不正常的状态是在哪儿发生的。

3.在什么时候首先注意到不正常的状态。

4.不正常状态是如何发生的。

5.事故为什么会发生。

6.事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）。

7.分析可选择的事件发生顺序。